Az oralis antikoaguláció megszakítása pitvarfibrillációban és az ischaemiás stroke kockázata
A pitvarfibrilláció (PF) a leggyakoribb szívritmuszavar, amely Európa és az Egyesült Államok lakosságának 2-3%-át érinti. Minden korosztályra jellemző, hogy PF esetén az ischaemiás stroke kockázata ötszörösére emelkedik. Az ischaemiás stroke esetek körülbelül egyharmada PF-val összefüggésben alakul ki, és ezek az esetek gyakran súlyosak, akár halálos kimenetelűek, vagy jelentős rokkantságot okoznak.
Ugyanakkor egyértelmű bizonyítékok állnak rendelkezésre azzal kapcsolatban, hogy ezek az esetek oralis antikoaguláns (OAC) terápiával megelőzhetőek. A K-vitamin antagonisták kétharmadára csökkentik a stroke kockázatát, a nem K-vitamin oralis antikoagulánsok (NOAC) is hasonlóan előnyös hatásúak, de alkalmazásuk kevesebb intracranialis vérzés előfordulásával jár.
A klinikai irányelvek ezért a magas stroke-kockázatú PF-betegeknek élethosszig tartó OAC-terápiát javasolnak. A kedvező terápiás hatáshoz szükséges a folyamatos, megszakítás nélküli OAC-kezelés. Megfigyeléses vizsgálatok eredményei arra utalnak, hogy az OAC-terápiát abbahagyó PF-betegeknél nagyjából duplájára emelkedik a stroke/TIA (transiens ischaemiás attack) kockázata. Ennek ellenére az OAC-kezelést megszakító betegek aránya magas, 30% és 70% közötti.
A jelentős terápiás probléma megközelítéséhez az aktuális klinikai gyakorlatból származó adatok nagy mennyiségére van szükség annak megállapítására, mekkora potenciális előnnyel jár a PF-betegek számára, ha elkerülik az OAC-kezelés megszakítását. A témakörben végzett vizsgálatok közül nagyon kevés foglalkozott azzal a kérdéssel, hogy változik-e az ischaemiás stroke kockázata az OAC-kezelés leállítása után eltelt idő függvényében, illetve összefügg-e az OAC-terápia időtartamával vagy a hatóanyag típusával. Ennek feltárására spanyol, dán és német kutatók egy átfogó, populáció alapú kohorszvizsgálatot végeztek el. Angliai és dániai betegek adatai alapján az OAC-kezelés megszakítása és az ischaemiás stroke kockázata közötti kapcsolatot értékelték PF-betegeknél.
A vizsgálati populációba 20 és 89 év közötti betegeket vontak be, Dániában 2016. január 1. és 2018. december 31. között, Angliában 2016. július 1. és 2018. június 30. között. A legutóbbi OAC-alkalmazás időpontja alapján az OAC-expozíciót a következő kategóriákba sorolták: jelenlegi alkalmazás (a felírt adag az indexdátumig[ hospitalizáció dátuma ] vagy annál tovább elég volt, vagy az indexdátum előtti hét napon belül elfogyott), átmeneti alkalmazás (a felírt adag az indexdátum előtt 8-30 nappal fogyott el), megszakított alkalmazás (a felírt adag az indexdátum előtt több mint 31 nappal fogyott el), valamint kezelés nélküli (nem volt felírt adag az indexdátum előtt).
A PF kohorsz vizsgálat 76 882 angliai és 41 526 dániai betegből állt. Az átlagéletkor az utánkövetés kezdetekor 72,9 év (Anglia), illetve 71,8 év (Dánia) volt. Angliában a betegek 58,7%-a volt férfi, Dániában 58,8%. A kutatók Angliában a 114 461 személyév alatt 616 ischaemiás stroke (IS) epizódot, Dániában a 95 236 személyév alatt 643 IS esetet azonosítottak. Az incidencia arány ennek megfelelően Anglia esetén 53,8/10 000 személyév (95%-os CI 49,7-58,2), Dánia esetén 67,5/10 000 személyév volt (95%-os CI 62,4-72,9). Az IS esetek átlag életkora 77,5 év, illetve 78,4 év volt, a férfiak aránya 56,0%, illetve 55,7% volt.
Mind az angliai, mind a dániai kohorszra jellemző volt, hogy az indexdátum előtti egy éven belüli legalább egy hospitalizáció (bármilyen ok miatt) összefüggésben állt az IS magasabb kockázatával. Az IS fokozott kockázatával összefüggést mutatott még az anamnézisben szereplő IS, vérlemezkegátlók szedése, és – dániai betegek esetében – a perifériás artériás betegség diagnózisa is. Az antiarrhytmicumok szedése az IS alacsonyabb kockázatával társult.
Az angliai IS esetek összesen 28,6%-ában, a dániaiaknak pedig 22,1%-ában nem írtak fel OAC-ot a betegeknek az ischaemiás stroke bekövetkezését megelőzően. A korábban OAC-kezelést kapó IS-betegek közül Angliában 31,2%, Dániában 26,1% hagyta abban az antikoaguláns szedését a hospitalizáció előtt. A korábban KVA-kezelést kapó IS-betegek közül Angliában 34,0%, Dániában 29,6% hagyta abba a gyógyszer szedését, míg a korábban NOAC-ot szedő IS-betegeknél ez az arány 26,8%, illetve 21,8% volt. Az angliai IS-esetek közül 2017-ben 63, a dániaiak közül 2018-ban 42 volt olyan, aki abbahagyta az OAC-kezelést. Populációs becslések segítségével a kutatók megállapították, hogy Angliában 1481, Dániában pedig 198 IS eset fordult elő olyan PF-betegeknél, akik abbahagyták az OAC-terápiát. Mint azt randomizált klinikai vizsgálatok igazolták, az OAC-kezelés kétharmadával csökkenti az IS kockázatát. Ennek alapján Angliában 987, Dániában 132 IS eset potenciálisan megelőzhető lett volna, ha az OAC-kezelést nem hagyják abba.
Az angliai és dániai adatokat feldolgozó, átfogó populációs vizsgálat eredményeként a kutatók megállapították, hogy az OAC-terápiát abbahagyó PF-betegeknél az ischaemiás stroke kockázata 2-3-szoros azokhoz képest, akik folyamatosan szedik az antikoaguláns gyógyszert. Arra vonatkozóan nem találtak bizonyítékot, hogy ez a kockázat számottevően változott volna az OAC-kezelés abbahagyása után, vagy hogy függött volna az OAC alkalmazás időtartamától vagy az OAC típusától.
A kutatás egyik fő erőssége, hogy két különböző egészségügyi rendszerrel rendelkező európai ország betegpopulációját értékelte és a két rendszerben hasonló eredményeket kapott. Az eredmények jól általánosíthatóak, mivel a kohorsz vizsgálati populáció idős betegekből illetve többszörös komorbiditásban szenvedő idős betegekből áll, amely tükrözi a PF betegek klinikai gyakorlatban észlelt jellemzőit.
A kutatás eredményei jelentős klinikai relevanciával is bírnak. Felhívják a figyelmet arra a szignifikáns lehetőségre, amelyet az OAC- kezelés megszakításának kiküszöbölése biztosíthat a PF-val összefüggő ischaemiás stroke incidenciájának csökkentésében Az OAC-terápia megszakítása gyakori. A kutatás szerint Angliában az IS esetek közel egyharmadában, Dániában pedig az esetek mintegy egynegyedében megszakították a kezelést az IS időpontjában. A kutatók ezen kívül azt is feltárták, hogy az IS esetek jelentős hányadában (Angliában 28,6%, Dániában 22,1%) a betegeknek a stroke előtt egyáltalán nem írtak fel OAC-ot.
A kutatási eredmények segíthetik a kezelőorvosok és a betegek közötti kommunikációt, amely kitér az IS kockázat növekedésére az OAC-terápia megszakítása esetén. A terápiás perzisztencia javítása az idősödő populáció miatt egyre fontosabb, mivel egyre több PF-beteg lesz, aki OAC-terápiát igényel.
A kutatás által feltárt kvantitatív bizonyítékok alátámasztják a folyamatos OAC-terápia jelentőségét, segíthethetik a kérdéskör hatékonyabb prioritizálását, valamint hasznosak lehetnek a kezelőorvosok számára az OAC perzisztenciával kapcsolatos betegoktatás során.
Forrás: García Rodríguez LA, Cea Soriano L, Munk Hald S, et al
Discontinuation of oral anticoagulation in atrial fibrillation and risk of ischaemic stroke
Heart Published Online First: 11 December 2020. doi: 10.1136/heartjnl-2020-317887
https://heart.bmj.com/content/early/2020/12/10/heartjnl-2020-317887