Csonttörés kockázata direkt oralis antikoaguláns kezelést kezdő, nem valvuláris pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél

A KVA-k hosszú távú alkalmazása a csontmetabolizmusra gyakorolt káros hatásuk miatt aggályos lehet. A K-vitamin antagonisták befolyásolják a csontszövetben található gamma-karboxi-glutamátsav fehérjék szintézisét, ez által gátolják az oszteokalcin és csontmátrix fehérjék termelődését. A KVA-kkal összefüggő csonttörések kockázatát több kutatás vizsgálta már, de az eredmények ellentmondásosak. Nemrég négy új kutatás kifejezetten azt értékelte, hogy a csonttörés kockázata hogyan függ össze a DOAC-ok, illetve KVA-k alkalmazásával NVAF-betegeknél. Az eredmények alátámasztották, hogy DOAC-kezelés esetén alacsonyabb volt a csonttörések kockázata, de ennek mértéke a kis kockázatcsökkenéstől az erős védőhatásig változó volt. Az eltérések egyik lehetséges magyarázata az expozíció definíciója lehet, bár a vizsgálatok elrendezése, az elemzések és a klinikailag zavaró tényezők (confounders) kontrollja is hozzájárulhattak a különböző végeredményekhez.

Az oralis antikoagulánsokat jellemzően hosszú távon alkalmazzák az idős korcsoportban, amelyben magas a csonttörés kockázata. Mivel a csonttörések idős korban szoros összefüggésben vannak az életminőség romlásával és a mortalitás emelkedésével, egy új, populáció alapú kutatás összehasonlította a DOAC-ok és KVA-k alkalmazása során észlelt csonttörés-kockázatot NVAF-betegeknél. A kohorszba való bevonás időpontja az első OAC felírásának ideje volt. A kutatók annak érdekében, hogy maximalizálják az új OAC-szedők bevonását, kizárták a vizsgálatból azokat a betegeket, akik a pitvarfibrilláció diagnózisát megelőző évben már szedtek DOAC-ot vagy KVA-t. Kizárták a vizsgálatból a valvuláris szívbetegségben vagy aortabetegségben szenvedőket, a hyperthyreosisban szenvedő betegeket, a veseátültetésen átesett vagy dialízist kapó betegeket, illetve a belépés előtt csonttumorral diagnosztizált betegeket. A kohorsz összes betegét utánkövették a vizsgálati kimenetelig, a beteg haláláig vagy a vizsgálat végéig (2014. március 31.).

A vizsgálat elsődleges végpontja a csonttörés diagnózisával való hospitalizáció volt (kórházi felvétel vagy primer diagnózis), a csípőtörések, csigolyatörések, felső végtagi törések kompozitja, illetve a patológiás töréssel járó osteoporosis. A másodlagos kimenetelek az elsődleges végpont egyes komponensei voltak. A végleges kohorszba 10 306 DOAC-kezelést kezdő beteg (40,2%) és 15 357 KVA-kezelést kezdő beteg (59,8%) került. Az utánkövetés 35 252 személyéve alatt összesen 464 csonttörés fordult elő, vagyis az incidencia gyakorisága 1000 személyévre vonatkoztatva 13,2 (12,0-14,4) volt.

A 180 napnál hosszabb KVA alkalmazással összehasonlítva a DOAC-ok legalább 180 napig tartó szedése esetén a csonttörés kockázata 35%-kal alacsonyabb volt (incidencia gyakoriság 7,5 vs 15,3/1000 személyév, módosított HR 0,65, CI 95%, 0,46-0,91). A csonttörések különböző típusainak kockázatát értékelve a legalább 180 napos DOAC-kezelés esetén a kutatók a KVA-kkal összehasonlítva a csípőtörés (incidencia gyakoriság 3,2 vs 8,6/1000 személyév, módosított HR 0,51, CI 95% 0,31-0,86), illetve a patológiás töréssel járó osteoporosis (incidencia gyakoriság 0,4 vs 1,8/1000 személyév, módosított HR 0,24, CI 95%, 0,06-1,00) alacsonyabb gyakoriságát találták. A felső végtagi törésekkel és a csigolyatörésekkel nem találtak összefüggést. A csonttörések gyakoriságában 180 napnál rövidebb DOAC-kezelés esetén nem volt különbség.

A KVA-k esetében tapasztalt emelkedett csonttörés-kockázat a K-vitamin antagonisták hatásmechanizmusával hozható összefüggésbe. A KVA-expozíció a K-vitamin-epoxid-reduktáz gátlásán keresztül közvetlenül csökkentheti a K-vitamin szinteket, valamint a KVA-kezelést kapó betegek korlátozott K-vitamin bevitele is hozzájárulhat az alacsonyabb K-vitamin szinthez. A K-vitamin hiánya pedig csökkenti az oszteokalcin karboxilált formájának mennyiségét, ami osteoporosishoz és csonttörések kialakulásához vezethet.

NVAF-betegeknél az OAC kiválasztása az előny-kockázat arány átfogó értékelésén alapul. A warfarinnal szemben az új irányelvek előnyben részesítik a DOAC-okat, mivel DOAC-kezelés során – a hatékonyság csökkenése nélkül - alacsonyabb a vérzéskockázat, gyors a hatáskezdet, alacsony a gyógyszer-interakciók száma és nem szükséges a kezelés során a gyógyszerszintek laboratóriumi monitorozása.

Oralis antikoagulánsokat rendszerint idős betegeknek írnak fel a kezelőorvosok, akiknél magas az osteporosis és a csonttörések kockázata. Figyelembe véve az idős betegekre jellemző, csonttörésekkel összefüggő mortalitást és morbiditást, az egészségügyi szakembereknek kiemelt figyelmet kell fordítaniuk az OAC-ok csontmetabolizmusra gyakorolt hatására.

Az új kutatás alátámasztja a DOAC-ok klinikai előnyét a csontanyagcsere vonatkozásában a KVA-kkal szemben, ez által tovább erősíti a DOAC-ok első választandó szerként betöltött szerepét az antikoaguláns terápiában. Emellett az idős betegeknél KVA-kezelés során szükséges lehet a csontsűrűség monitorozása. Rövid KVA-kezelés során – például kardioverzió előtt álló betegeknél – ezzel szemben nem áll fenn a fokozott csonttörés kockázat veszélye.

Összességében elmondható, hogy KVA-kkal összehasonlítva a DOAC-ok hosszú távú (180 napnál hosszabb idejű) alkalmazása a csonttörések kockázatának csökkenésével van összefüggésben. Ezek az eredmények alátámasztják, hogy NVAF-betegeknél a DOAC-ok az elsőként választandó készítmények, különösen olyan idős betegeknél, akik élethosszig tartó véralvadásgátló kezelést kezdenek el.

Forrás: Na He, MSc, Sophie Dell'Aniello, MSc, Suodi Zhai, BSc, Samy Suissa, PhD, Christel Renoux, MD PhD, Risk of Fracture in Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation Initiating Direct Oral Anticoagulants vs Vitamin K Antagonists, European Heart Journal - Cardiovascular Pharmacotherapy, , pvaa094, https://doi.org/10.1093/ehjcvp/pvaa094