Direkt oralis antikoagulánsok műtét előtt és után

Az érvényben lévő irányelvek alacsony-mérsékelt thromboticus kockázatú betegeknél ma már nem javasolják az áthidaló terápiát. Az új típusú oralis antikoagulánsok farmakokinetikai jellemzői alapján egyes ajánlások néhány napos preoperatív antikoagulációs szünetet javasolnak, áthidaló terápia nélkül. Az egyes stratégiák valós gyakorlatban mutatott hatásosságának és biztonságosságának megítélésére spanyol kutatók végeztek egy regiszteralapú elemzést.

Adatforrásként egy prospektív betegregiszter, a RA-ACOD adatait vették igénybe, amelyben műtétre vagy invazív beavatkozásra kerülő, antikoaguláns kezelés alatt álló betegek adatait gyűjtik valamennyi spanyol kórházban. A nyílt, megfigyeléses vizsgálatba 18 év fölötti, direkt antikoagulánssal tartósan – legalább három hónapja – kezelt betegeket válogattak be, kizárási kritériumot nem alkalmaztak. Az elsődleges végpont a thromboticus és a vérzéses szövődmények előfordulása volt a műtét után 24–48 órával, illetve 30 napon belül.

26 spanyol kórházban kezelt 901 beteg eredményeit értékelték, akik közül 322-en apixabant, 301-en rivaroxabant, 267-en dabigatrant szedtek, illetve nyolc beteg kapott edoxabant. Összesen 14 betegnél (1,6%) alakult ki thromboticus szövődmény, amelynek kockázati aránya (OR) az antikoagulálás preoperatív felfüggesztése esetén 1,57-nek (95% CI: 1,03–2,4), a beavatkozást több mint hat nappal megelőzően felfüggesztett prevenció esetén 5,42-nek (95% CI: 1,18–26) adódott. Enyhébb vérzéses epizódról 76 betegnél (8,4%) számoltak be. Ez gyakrabban fordult elő a dabigatrannal kezelt betegeknél (12,7%), mint a többi antikoaguláns esetében (6,6%). Súlyos vérzés 17 betegnél (1,9%) alakult ki.

Áthidaló terápiát 315 betegnél (35%) alkalmaztak, és ez összefüggést mutatott az enyhe (OR: 2,57; 95% CI: 1,3–5,07) és a súlyos (OR: 4,2; 95% CI: 1,4–12,3) vérzések előfordulásával, azonban nem járt kevesebb thromboticus eseménnyel.

A regiszter adatai szerint a leggyakrabban alkalmazott perioperatív antikoagulációs stratégia a kezelés rövid ideig tartó felfüggesztése. A perioperatív DOAC felfüggesztés medián időtartama 2 nap volt (2-3 nap). A dabigatran szüneteltetési ideje 1 nappal hosszabb volt, ami szignifikáns különbségnek bizonyult (p=0,013). Azoknál a betegeknél, akik eGFR<50 ml/min/1,73m² értékkel rendelkeztek, a  szüneteltetés a legtöbb ajánlásnak megfelelően a leghosszabb volt a dabigatran esetében (3–5 nap), míg az Xa-gátlóknál rövidebb volt a felfüggesztés időtartama (2–4 nap). A beavatkozástól a profilaxis utáni újraindításig eltelt idő sokkal nagyobb variabilitást mutat, és ez vélhetően a posztoperatív vérzési kockázat mérlegelésével magyarázható. A műtét után 30 nappal a betegek 8,4%-a nem részesült antikoagulálásban.

A kutatás egyik tanulsága, hogy a preoperatív áthidaló kezelés még mindig meglehetősen elterjedt: a betegek 35%-ánál alkalmazták, az esetek 82,9%-ában profilaktikus dózisban. Hasonló arányt (29,8%) találtak például a Dresden Study-ban, és ezek az adatok jól mutatják az irányelvek betartatásával kapcsolatos nehézségeket. Az áthidaló kezelés protektív hatásának hiányát és a periproceduralis vérzésveszély növekedését illetően a jelen tanulmány eredményei alátámasztják az ajánlások állásfoglalását.

A thromboemboliás események 1,6%-os incidenciája a drezdai tanulmány adataihoz képest valamivel magasabb volt. Azonban ha csak az ischaemiás stroke incidenciáját vesszük figyelembe, annak 0,6%-os értéke nem áll távol a randomizált, kontrollált vizsgálatokban talált  0,31–0,49%-os aránytól.

A 2018-ban és 2019-ben kiadott irányelvek az invazív beavatkozások, műtétek előtt 1–3 napos szünetet javasolnak az új típusú szerekkel végzett antikoagulálásban, figyelembe véve az adott hatóanyagot, a vesefunkciót és a tervezett eljáráshoz kapcsolódó vérzésveszélyt. Ez az első vizsgálat, amely megmutatta, hogy ha műtét előtt három napnál hosszabb időre függesztik fel az antikoagulálást, akkor a thromboemboliás kockázat megnő. Ugyanígy a hat napnál hosszabb antikoaguláns-mentesség is fokozta a thrombosisveszélyt. Mindkettő arra utal, hogy műtétek előtt és után a profilaxis nélküli időszakot nem szabad túl hosszan fenntartani. A műtét után a betegek jelentős része kapott ugyan LMWH-t, ez azonban nem azonos az antikoagulálás újraindításával.

Fontos eredmény, hogy az enyhe és a súlyos vérzési kockázat összefüggést mutatott az áthidaló terápia alkalmazásával. Az adatgyűjtés 2014-ben kezdődött, amikor az áthidaló terápia még megfelelt az ajánlásoknak, azonban az utolsó vizsgálati évben is alkalmazták ezt az eljárást, holott akkor már az irányelvek nem javasolták. A jelen tanulmány is egyértelműen megerősíti az áthidaló terápia ellenjavallatát.

A 30 napos követés alatt egy beteg hunyt el thromboemboliás szövődmény és három beteg vérzéses komplikációk miatt. Az áthidaló terápia, illetve a túl hosszú profilaxismegvonás negatív hatása a teljes mortalitásban is szignifikáns volt, bár a vizsgálat statisztikai ereje e tekintetben konklúzió levonásához nem volt elegendő.

Forrás: Ferrandis R, Llau JV, Sanz JF, et al; RA-ACOD investigators. Periprocedural Direct Oral Anticoagulant Management: The RA-ACOD Prospective, Multicenter Real-World Registry. TH Open 2020; 4(2): e127–e137.