Foghúzás és antikoagulálás – a DENTST vizsgálat eredményei
Az új típusú oralis antikoagulánsok ma már az irányelvek által első vonalban javasolt szerek a stroke és a szisztémás embolizáció megelőzésére, a thromboemboliás epizódok kezelésére. Az invazív fogászati beavatkozások kapcsán azonban kihívást jelent a vérzések minimalizálása.
Az ezzel kapcsolatos ajánlások nem egységesek: egyesek a direkt hatású antikoaguláns folytatását javasolják, és megelégszenek azzal, hogy a beavatkozást kerülni kell a gyógyszer csúcskoncentrációjának idején, míg mások egy-két gyógyszeradag preoperatív kihagyása mellett foglalnak állást. A régebbi irányelvek közül több a warfarinnal szerzett tapasztalatokra támaszkodva az antikoagulálás folytatását ajánlotta. Ezt a megközelítést az új típusú szerek vonatkozásában is egyre több adat támogatja, bár e vizsgálatok bizonyító erejét metodológiai problémák korlátozzák.
A DENTST vizsgálat célja az volt, hogy az új típusú oralis antikoagulánsokat warfarinnal összehasonlítva meghatározza az antikoaguláció folytatásának biztonságosságát a fogászati extrakciót követő vérzéses szövődmények szempontjából. Ennek elérésére egy egycentrumú, prospektív, kohorszalapú vizsgálatot indítottak, amelyben 86 direkt antikoagulánssal kezelt betegnél 145 foghúzást, illetve kontrollként 21 warfarinnal kezelt betegnél 50 foghúzást végeztek el. A K-vitamin antagonista adagolását 2,0–4,0 közötti INR-értékekre állították be. Az antikoagulánsokat a beavatkozást megelőzően nem függesztették fel. Közvetlenül a foghúzás előtt megmérték a gyógyszerszinteket. Az extrakciót követő hét napon át a vérzéscsillapító tamponok súlyát lemérve becsülték a vérzés mennyiségét.
A vizsgálat során súlyos vérzéses szövődmény nem alakult ki. A kisebb, valamint a klinikailag releváns, nem súlyos vérzések gyakorisága hasonló volt a direkt antikoagulánsok, illetve a warfarin alkalmazása mellett: 36%, illetve 43% (esélyhányados: 0,75; 95% CI: 0,29–1,98). A vérző és a nem vérző betegeket összehasonlítva az apixaban és a dabigatran szintje hasonló volt a beavatkozások előtt, míg a rivaroxabanszintek a vérző betegeknél körülbelül kétszer olyan magasak voltak, mint a nem vérzőké. A vérzéscsillapító tamponok súlya nem különbözött.
A rivaroxabannal kezelt betegek mintegy négyötöde a foghúzás napjának reggelén vette be az utolsó gyógyszerét, a többiek közvetlenül a beavatkozás után. Az eredmények alapján valószínű, hogy a napi egyszeri rivaroxaban mellett magasabb csúcskoncentrációk alakulnak ki, mint más, naponta kétszer szedett új típusú antikoagulánsok mellett. Megfontolható a rivaroxaban aznapi adagjának elhalasztása a foghúzás utánra, bár a rivaroxaban mellett tapasztalt vérzések aránya enélkül is hasonlóan alakult, mint akár warfarin, akár más nem K-vitamin antagonista mellett.
A warfarin esetében a vérzők és nem vérzők esetében a foghúzás előtt számított INR-érték azonos volt.
Az alacsony esetszám miatt nem állítható fel egyértelmű összefüggés, a direkt antikoagulánsok mellett vérzéses események inkább a hátsó fogak extrakciójakor (81% vs. 64%) és a szájsebészi foghúzásokat követően (26% vs. 13%) léptek fel. Míg az előbbi esetekben általában nagyobb méretű a visszamaradó üreg, az utóbbi eljárások technikailag komplikáltabbak és potenciálisan nagyobb a szövetkárosodás.
Ennek alapján az a gyakorlat, amely a foghúzást az antikoaguláns völgykoncentrációjának idejére igyekszik időzíteni vagy a csúcskoncentrációt elkerülni, nem jár további klinikai előnnyel. Az új típusú antikoaguláns adagjának kihagyása a thromboemboliás kockázat elfogathatatlan növekedésével, az újrakezdés a vérzésveszély ismételt növekedésével jár.
A vizsgálatban nem találtak olyan, „biztonságos minimumnak” tekinthető gyógyszerszintet, amely mellett a foghúzás utáni vérzés elkerülhető lett volna, ezért a beavatkozások előtti gyógyszerszint-mérés nem alkalmas a vérzésveszély előrejelzésére. Az eredmények olyan standardizált perioperatív antikoagulációs stratégiákat támogatnak, amelyek a gyógyszerszintek helyett a tervezett műtét vagy beavatkozás jellemzőiből és az adott antikoaguláns farmakokinetikai tulajdonságaiból indulnak ki.
Összegezve, a foghúzások kapcsán a lokális hemosztatikus intézkedések mellett az új típusú antikoagulánsokkal a kezelés megszakítás nélküli folytatása ugyanolyan biztonságos volt, mint a terápiás INR-értékekre beállítva a warfarinnal végzett kezelés. A fogászati beavatkozások kapcsán nincs szükség sem a direkt antikoagulánsok adagolásának módosítására, sem a gyógyszerbevétel időpontjának figyelembe vételére a beavatkozás időzítése során. Mind az egyszerű, mind a sebészi fogeltávolítás elvégezhető anélkül, hogy akár a warfarin, akár az új típusú antikoagulánsok adagolását megszakítva a thrombosis kockázatának kellene kitenni a beteget.
Forrás: Brennan Y, Gu Y, Schifter M, et al. Dental extractions on direct oral anticoagulants vs. warfarin: The DENTST study. Res Pract Thromb Haemost 2020; 4(2): 278–284.