Osteoporosis-kockázat pitvarfibrillációban szenvedő, nem K-vitamin antagonista oralis antikoagulánssal vagy warfarinnal kezelt betegekben

A pitvarfibrilláció (PF) incidenciája és prevalenciája ugyancsak globális mértékű növekedést mutat. A PF kezelésében az elsődleges követelmény a stroke-prevenció, amelynek legfontosabb terápiás eszköze az oralis antikoagulánsok alkalmazása.

A K-vitamin antagonista warfarin évtizedek óta a PF-betegek stroke-prevenciójának sarokköve. Korábbi kutatások igazolták, hogy a K-vitamin-hiány összefüggésben áll az osteoporosis kialakulásával, ugyanakkor az továbbra is vitatott, hogy a warfarin fokozza-e az osteoporosis és a következményes csonttörések kockázatát, a jelenleg rendelkezésre álló adatok ellentmondásosak. Bizonyos kutatások azt támasztják alá, hogy a warfarin alkalmazása összefüggésben van a csontsűrűség csökkenésével és a fokozott osteoporosis-kockázattal, illetve osteoporoticus törésekkel, más vizsgálatok viszont nem találtak ilyen jellegű kapcsolatot. A közelmúltban engedélyezték a nem K-vitamin antagonista oralis antikoagulánsok (NOAC-ok) alkalmazását stroke prevenciójában, és hatásosságukról, illetve biztonságosságukról igazolták, hogy az jobb vagy ugyanolyan, mint a warfariné.

Mivel a kezelőorvosok gyakran írnak fel oralis antikoagulánsokat olyan idős betegeknek, akiknél fennáll a PF és az osteoporosis kockázata is, ezért a NOAC-ok, illetve a warfarin alkalmazásával összefüggő osteoporosis-kockázat felmérése klinikai szempontból létfontosságú. Tajvani kutatók ezért elvégeztek egy országos kohorszvizsgálatot, ami a PF-ben szenvedő és NOAC-, illetve warfarin-terápiával kezelt betegek körében értékelte a csontritkulás-kockázatot.

A kutatók a vizsgálati populációba 20 év feletti, 2012 és 2015 között PF-val diagnosztizált betegeket vontak be. Tajvanon 2012-ben engedélyezték a NOAC-ok alkalmazását stroke-prevencióban, ezért a kutatók csak azokat a betegeket vonták be az elemzésbe, akik ez után kezdték el a NOAC- vagy warfarin-kezelést. A PF-betegeket NOAC- és warfarin-kohorszba csoportosították, és ezekbe olyan betegek kerülhettek, akik a PF diagnózisa után már legalább 90 napja szedték az adott készítményt (NOAC: rivaroxaban, dabigatran, apixaban, ill. warfarin).

Az egyes NOAC-ok hatásának értékelésére a NOAC-csoportot felosztották három alcsoportra (rivaroxaban, dabigatran és apixaban). Az edoxabant ebben a vizsgálatban nem értékelték, mert ezt a hatóanyag csak 2016-ban vált elérhetővé. A vizsgálati populációból kizárták azokat a betegeket, akik NOAC-ot és warfarint is szedtek egyidejűleg több mint 90 napon keresztül, illetve azokat, akik több NOAC-ot is szedtek.

A vizsgálatba összesen 17 008 beteget vontak be, akik közül 8504 beteg szedett NOAC-ot és 8504 warfarint. A kutatás medián utánkövetési ideje 2,1 év volt. Az utánkövetési idő alatt a NOAC-kohorszban 210 betegnél, a warfarin-kohorszban 328 betegnél alakult ki osteoporosis. A kumulatív incidenciagörbe szerint a NOAC-kohorszban alacsonyabb volt az osteoporosis kumulatív incidenciája. Összességében a további elemzések is alátámasztották, hogy a NOAC-kezelés PF-betegeknél warfarinnal összehasonlítva az osteoporosis alacsonyabb kockázatával volt összefüggésben.

A kutatás során a kezelés időtartamával kapcsolatban megállapították, hogy minél hosszabb volt a NOAC-terápia, annál nagyobb mértékben csökkent az osteoporosis kockázata. A további elemzések azt is feltárták, hogy a rivaroxabannal és az apixabannal kezelt betegeknél szignifikánsan alacsonyabb volt az osteoporosis-kockázat, a dabigatranra viszont ez nem volt érvényes.

Bár az alacsonyabb osteoporosis-kockázat és a NOAC-kezelés közötti pontos mechanizmus nem tisztázott, vannak potenciális magyarázatok. Korábbi kutatások arra utalnak, hogy a warfarin a K-vitamin gátlásán keresztül befolyásolhatja a csontképződéshez szükséges folyamatokat. A K-vitamin-függő folyamatok gátlása által a warfarin rontja az oszteokalcin és más csontmátrix-proteinek gamma-karboxilációját, ami a csontmineralizáció és csontképződés károsodását okozhatja és tovább növeli az osteoporosis kockázatát.

A NOAC-ok hatásmechanizmusában ezzel szemben nem játszik szerepet a K-vitamin antagonizmus, így ezek a hatóanyagok nem gyakorolnak káros hatást a csontmetabolizmusra. Néhány állatkísérletben azt találták, hogy a NOAC-ok növelik a csonttömeget, csökkentik a csont-turnover sebességét és javítják a törések gyógyulását placebóval vagy warfarinnal összehasonlítva.

A kutatási eredmények azt is feltárták, hogy az osteoporosis-kockázat csökkenés csak a Xa-faktor inhibitorokra (rivaroxaban és apixaban) volt jellemző, a trombin-inhibitorokra (dabigatran) nem. Ez az eredmény arra utal, hogy potenciálisan minden NOAC rendelkezik a csontanyagcserére gyakorolt hatással és nem csupán arról van szó, hogy nem jelentkeznek a K-vitamin antagonizmus negatív hatásai.

További kutatások szükségesek az észlelt hatások hátterében álló pontos mechanizmusok feltárására, illetve az ok-okozati kapcsolat megállapítására.

Forrás: Huei‐Kai Huang, Peter Pin‐Sung Liu, Jin‐Yi Hsu, Shu‐Man Lin, Carol Chiung‐Hui Peng, Jen‐Hung Wang, Jih‐I Yeh, Ching‐Hui Loh. Risk of Osteoporosis in Patients With Atrial Fibrillation Using Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants or Warfarin. J Am Heart Assoc. 2020;9:e013845. DOI: 10.1161/JAHA.119.013845.