Statin-terápia a világban: mit mondanak a szakmai irányelvek?

Az USA-ban 2004-ben jelentek meg utoljára a lipidcsökkentő kezeléssel kapcsolatos szakmai irányelvek 1 . A placebo-kontrollált vizsgálatok igazolták, hogy a statin kezelés hatékony a cardiovascularis betegségek másodlagos prevenciójára. Ugyanakkor, a vascularis események primer prevenciójában betöltött szerepük nem egyértelmű: a hosszú távú kezelésben a daganatok kialakulására gyakorolt esetleges hatás, valamint a statin-kezelés költségvonzata.

A 2004-es irányelvek keletkezésének idején még kevesebb volt a rendelkezésre álló adat, ezért a szerzők azt javasolták, hogy az orvos a statin terápia rendelésekor kétlépcsős eljárást alkalmazzon, ez főként a coronariabetegség abszolút kockázatának becslésén alapult. Az első lépésben javasolták egy epidemiológiai globális kockázatmérő algoritmus alkalmazását, ahol az orvos stratifikálta a betegeket alacsony – közepes- és magas kockázatú csoportokba, 10 éves intervallumot tekintetbe véve. A második lépésben a költségek, a mellékhatások és a hatásosság egyensúlyba hozásához az alacsony kockázatú csoportba soroltaknak életmódbeli változtatásokat javasoltak, a magas kockázatú csoport számára pedig a statin-kezelés ésszerű limitálását. A közepes kockázatú csoportban támogatták a statinok alkalmazását, még abban az esetben is, amikor az eredmények szerint csak mérsékelt hatásúak voltak. A vascularis betegségek prevenciójának egyes szakértői szerint igen fontosak lennének a kockázati szint meghatározásához a képalkotó vizsgálatok, és a biomarkerek alkalmazása. 2

Definitív vizsgálati adatok hiányában a kockázat-alapú terápiás megközelítés logikája azt mondatta a klinikusokkal, hogy a statin terápia adása akkor is célszerű, ha előzőleg nem került egzakt tesztelésre. Akkor tehát úgy értékelték, hogy a statinok minden beteg számára csökkentik a relatív kockázatot, viszont reálisnak tűnt, hogy a klinikai gyakorlatban mégis azok számára kellene fenntartani a statin-kezelést, ahol a legmagasabb az atherosclerosis abszolút kockázata, itt lenne elérhető a kockázat legjelentősebb mérséklése.

2013-ban azonban áttekintésre került az elmúlt 20 évben publikált,statin-terápiával foglalkozó nagyszámú közlemény, és a kockázat-alapú statin-terápia a továbbiakban már nem látszik optimális megoldásnak, ezért a primer és rekurrens vascularis betegségek kezelésére alternatív megoldások keresésébe fogtak.3 Számos tényező mutat azirányba, hogy a klinikai vizsgálatok eredményei alapján kell meghatározni a statin terápiával kapcsolatos irányelveket.4

1. Nem alkalmaztak globális kockázatkezelő algoritmust vagy egyéb vascularis képalkotó modalitást a nagyobb statin-vizsgálatoknál történő betegbeválasztás alkalmával. Evidencián alapuló környezetben nehéz igazolni, hogy a fentiek alkalmasak a korrekt inklúzió elvégzéséhez.

2. A dohányzás és hypertonia megléte szinergikus módon hat egyéb tényezőkkel együttesen a globális kockázat növelésében, így ezen esetekben az első teendő a dohányzás abbahagyása és a vérnyomás csökkentése – nem elsősorban a lipidcsökkentő kezelés.

3. A kockázat predikciós modellek kevésbé pontosak nőkben és etnikai kisebbségeken, e csoportokon az "alulkezeltség" általános problémának tekinthető.

4. A primer prevencióban a legtöbb vascularis esemény a 10 éves távlatban mérsékelt kockázatúnak minősítettek körében történik. Ezért a gyógyszeres terápia limitált, hiszen pont a legnagyobb kockázattal bírók jelentős része kimaradhat abból.

5. Talán a legfontosabb tényező: a 2004 óta befejezett randomizált vizsgálatok direkt ellentmondást tükröznek: a statin-kezelés bármely betegcsoportban csökkenti a relatív kockázatot. Ez igen fontos szempont, hiszen a valamennyi beteg számára hasonló hatékonyság feltételezése premissza az abszolút kockázat alapján történő statin-felíráshoz.

Összességében tehát mondhatjuk, hogy az abszolút kockázatok értékelésének módszerén alapuló statin-kezelés részben azok túlkezelését eredményezi akiknél ez nem hatásos – részben pedig azok alulkezelését, ahol viszont bizonyos lenne a hatékonyság. A klinikai vizagálatokból származó robusztus adattömeg elegendő lenne annak alátámasztására, hogy a szakmai irányelvek szerzői direkt módon megválaszolhassák a kritikus kérdéseket, melyik szer hat és milyen populáción. Mindezt anélkül, hogy becsülni kellene a cardiovascularis kockázatot, és képalkotó vizsgálatokat végezni.. 4

A cardiovascularis prevencióért küzdő közösség számára adott egy alacsony költséghányaddal bíró gyógyszercsoport, mely randomizált klinikai vizsgálatok alapján csökkenti az infarktus, a stroke és a cardiovascularis eredetű halálozást a populáció számos csoportjában. Ha előre tekintünk, a klinikai vizsgálatokon alapuló irányelvek evidenciát jelentenek a statinok alkalmazásához a cardiovascularis betegségek primer és szekunder prevenciójában.

Irodalom

1 Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation. 2004;110(2):227-239.

2 Hlatky MA, Greenland P, Arnett DK, et al. Criteria for evaluation of novel markers of cardiovascular risk. Circulation. 2009;119(17):2408-2416.

3 Gibbons GH, Shurin SB, Mensah GA, Lauer MS. Refocusing the agenda on cardiovascular guidelines: an announcement from the National Heart, Lung, and Blood Institute [published online June 19, 2013]. Circulation. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.113.004587.

4 Ridker PM. What works and in whom? a simple, easily applied, evidence-based approach to guidelines for statin therapy. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012;5(4):592-593.

5 Mihaylova B, Emberson J, Blackwell L, et al. The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials. Lancet. 2012;380(9841):581-590.

6 Rajpathak SN, Kumbhani DJ, Crandall J, et al. Statin therapy and risk of developing type 2 diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care. 2009;32(10):1924-1929.

7 Preiss D, Seshasai SR, Welsh P, et al. Risk of incident diabetes with intensive-dose compared with moderate-dose statin therapy: a meta-analysis. JAMA. 2011;305(24):2556-2564.