Stroke terápia: új horizontok felé…

Az intra-arteriális terápia (IAT) mintegy 3 évtizede ismert a stroke-ot követő recanalisatio támogatására. A Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism-II trial (PROACT-II) 1 eredményei szerint szignifikáns javulás érhető el az i.a. fibrinolysis alkalmazásával, a stroke-ot illetően mégsem egyértelműek az idei tudományos eredmények. A Results of the Interventional Management of Stroke-III (IMS-III), 2 SYNTHESIS, 3 és a Mechanical Retrieval and Recanalization of Stroke Clots Using Embolectomy (MR RESCUE) 4 vizsgálatok nem találták eredményesnek az IAT alkalmazását szemben az i.v. alteplase terápiával, és kiegészítő terápiáként sem igazolódott a hatása.

Mindhárom vizsgálat randomizált kontrollált elrendezésben zajlott: az IMS-III vizsgálat i.v. alteplase mellett kiegészítésként értékelte az IAT hatását, a SYNTHESIS vizsgálatban az IAT-val szemben szerepelt az i.v. alteplase-zal kezelt csoport, míg az MR RESCUE vizsgálatban azon betegeket kívánták kiválasztani, akik a várható legnagyobb mértékben reagálnak majd az IAT-kezelése, a képalkotó vizsgálatokkal azonosított penumbralis mintázat alapján. Az IAT támogatói kiemelték, hogy az e vizsgálatokban alkalmazottaknál újabb eszközök segítségével jobb, és teljesebb recanalisatio, valamint jobb klinikai kimenetel érhető el. Az IMS-III vizsgálat post-hoc elemzése szerint a tünetek kialakulásától számított 4 órán belül kezelésre kerülő betegek esetén várható igazán az IAT-kezelés előnye. Emellett az új adatok fényében a stent retriever-technika alkalmazásával a javuló reperfúziós arányok javuló klinikai kimenetelt is eredményeztek. 5, 6

Bár az IAT segítségével növelhető a reperfúzió, ez nem mindig eredményez javuló klinikai kimenetelt. Itt merül fel az IAT-kezelésre alkalmas betegek előzetes kiválasztásának kérdése. Célszerű azon betegek kizárása, akik a reperfúzió ellenére nem valószínű, hogy jól reagálnak. A Houston Intra-Arterial Therapy (HIAT2)7 -score egy kockázatértékelő skála, amelyben a klinikai kimenetelt jelentősen befolyásoló, mégis egyszerű klinikai és radiológiai tényezők szerepelnek, mint pl. az életkor, a stroke súlyossága, a se-glukóz koncentráció, és a korai ischaemiás változások CT-felvétele. Korai lenne kimondani, hogy akut stroke-ban az IAT alkalmazása értelmetlen.

A időfaktor természetesen nemcsak IAT, hanem i.v thrombolysis esetén is igen fontos. Az intenzív osztályok "ajtótól a tűig" számított ideje évtizedek óta döntő jelentőségű a thrombolysis minőségét illetően. Mégis a legtöbb stroke-centrumban ez az időtartam több, mint 60 perc. Megfelelő algoritmusok segítségével valamelyest csökkenthető, de leginkább egy új technika, a mobil stroke egység (MSU) révén lehet jelentősen csökkenteni az időt. 8, 9 Az MSU speciálisan felszerelt ambuláns egység: CT-scanner, lokális labor, és egy stroke-ban jártas szakértő, vagy telemedicina útján jelenlévő szakértő segíti ezt a tevékenységet. Újabb randomizált vizsgálatok szerint Németországban az MSU alkalmazásával már az ambuláns riasztást követő 35. percben beadásra kerülhet az alteplase, gyakorlatilag 41 perccel korábban (!) mint a konvencionális kórházi kezelési protokoll szerint. 9 Az MSU alkalmazásával értelemszerűen növelhető az alteplase-zal kezeltek száma – és javítható a klinikai kimenetel is.

Az újabb terápiás megközelítés szerint az i.v alteplase-t kombinálják a recanalisatiot segítő egyéb gyógyszerekkel. A Combined Approach to Lysis Utilizing Eptifibatide rt-PA in Acute Ischemic Stroke-Enhanced Regimen Stroke Trial (CLEAR-ER)10 vizsgálatban pl. a glycoprotein 2b3a antagonista eptifibatide-ot alkalmaztáks az alteplase mellett. A vérzések száma nem nőtt, további vizsgálatok szükségesek a hatásosság értékelésére. Egyéb törekvések: alteplase + direkt thrombin inhibitor vagy ultrahang alkalmazása.

Az intracerebralis haemorrhagiás betegek egy része műtétre szorul. A Second Surgical Trial in Lobar Intracerebral Haemorrhage (STICH-II)12 vizsgálat szerint a korai sebészi thrombus-evakuáció nem járt jobb eredménnyel, és a 6. hónapban nem eredményezett alacsonyabb halálozási rátát. A vizsgálat egyik részelemzése szerint a rossz prognózisú betegek (Glasgow coma scale 9-12) számára előnyös lehet a korai sebészi beavatkozás, míg jó prognózisúak számára elegendő a figyelő várakozás. További evidenciák várhatóak a haematoma csökkentésére törekvő minimál-invazív beavatkozásokkal operáló Clot Lysis: Evaluating Accelerated Resolution of Intraventricular Hemorrhage-III: CLEAR-III, valamint a Minimally Invasive Surgery Plus rt-PA for ICH Evacuation-III: MISTIE-III) vizsgálatok eredményeitől.

A másodlagos prevenciót illetően ellentmondásos adataink vannak. Két nagy randomizált vizsgálat eredményei alapján mondható mindez. A Clopidogrel in High-Risk Patients with Acute Nondisabling Cerebrovascular Events (CHANCE) 13 vizsgálat azt mutatta, hogy clopidogrel + aspirin adása hatásosabb az aspirin monoterápiánál a recurrens stroke kockázatának csökkentésére fogyatékossággal nem járó stroke vagy TIA esetén, és nem nő a vérzési kockázat. Ezzel szemben, a Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes (SPS3) 14 vizsgálat ellentétes adatokat közölt: a több, mint 3,4 évig alkalmazott aspirin + clopidogrel terápia mellett több volt a vérzés és halálozás, nem csökkent a stroke kiújulása. Így tehát nincsen evidenciánk a clopidogrel + aspirin preventív alkalmazására a stroke hosszú távú prevenciójában. Bár a CHANCE vizsgálat symptomás intracranialis stenosis magas kockázata esetén azt sugallja 15, hogy a kombináció hatékony lehet TIA,vagy minor stroke után, illetőleg egyéb rizikócsoportokban.

Irodalom

1 Furlan A, Higashida R, Wechsler L, et al. Intra-arterial prourokinase for acute ischemic stroke. The PROACT II study: a randomized controlled trial. Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism. JAMA 1999; 282: 2003-2011.

2 Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM, et alfor the Interventional Management of Stroke (IMS) III Investigators. Endovascular therapy after intravenous t-PA vs t-PA alone for stroke. N Engl J Med 2013; 368: 893-903.

3 Ciccone A, Valvassori L, Nichelatti M, et alfor the SYNTHESIS Expansion Investigators. Endovascular treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2013; 368: 904-913.

4 Kidwell CS, Jahan R, Gornbein J, et alfor the MR RESCUE Investigators. A trial of imaging selection and endovascular treatment for ischemic stroke. N Engl J Med 2013; 368: 914-923.

5 Saver JL, Jahan R, Levy EI, et alfor the SWIFT Trialists. Solitaire flow restoration device versus the Merci Retriever in patients with acute ischaemic stroke (SWIFT): a randomised, parallel-group, non-inferiority trial. Lancet 2012; 380: 1241-1249.

6 Nogueira RG, Lutsep HL, Gupta R, et alfor the TREVO2 trialists. Trevo versus Merci retrievers for thrombectomy revascularisation of large vessel occlusions in acute ischaemic stroke (TREVO 2): a randomised trial. Lancet 2012; 380: 1231-1240.

7 Sarraj A, Albright K, Barreto AD, et al. Optimizing prediction scores for poor outcome after intra-arterial therapy in anterior circulation acute ischemic stroke. Stroke 201310.1161/STROKEAHA.113.001050. published online Aug 8.

8 Weber JE, Ebinger M, Rozanski M, et al. Prehospital thrombolysis in acute stroke: results of the PHANTOM-S pilot study. Neurology 2013; 80: 163-168. 9 Walter S, Kostopoulos P, Haass A, et al. Diagnosis and treatment of patients with stroke in a mobile stroke unit versus in hospital: a randomised controlled trial. Lancet Neurol 2012; 11: 397-404.

10 Pancioli AM, Adeoye O, Schmit PA, et al. The Combined Approach to Lysis Utilizing Eptifibatide and recombinant tissue plasminogen activator in Acute Ischemic Stroke-Enhanced Regimen Stroke Trial (CLEAR-ER). Stroke 2013; 44: 2381-2387.

11 Anderson CS, Heeley E, Huang Y, et al. Rapid blood-pressure lowering in patients with acute intracerebral hemorrhage. N Engl J Med 2013; 368: 2355-2365.

12 Mendelow AD, Gregson BA, Rowan EN, et al. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial lobar intracerebral haematomas (STICH II): a randomised trial. Lancet 2013; 382: 397-408.

13 Wang Y, Wang Y, Zhao X, et al. Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med 2013; 369: 11-19.

14 SPS3 InvestigatorsBenavente OR, Hart RG. Effects of clopidogrel added to aspirin in patients with recent lacunar stroke. N Engl J Med 2012; 367: 817-825.

15 Chimowitz MI, Lynn MJ, Derdeyn CP, et alfor the SAMPRISS investigators. Stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis. N Engl J Med 2011; 365: 993-1003.

http://www.thelancet.com/journals/laneur/article/PIIS1474-4422%2813%2970281-3/fulltext?_eventId=login