Szakmai kommentár "Onkológia: a betegközpontú gyógyszerfejlesztés felé" c. cikkünkhöz

A érdekes és elgondolkodtató, bár viszonyaink között nehezen értelmezhető, sőt, több félreértésre ad okot. Pozitívuma, hogy talán az ez első olyan elemzés, mely a "betegközpontú orvoslást" vagy "betegközpontú gyógyszerfejlesztést" valóban a beteg oldaláról vizsgálja. Eddig ez alatt a fogalom alatt nem a beteg, hanem a tumor jellegzetességeinek (receptor-tartalmának, genetikai eltéréseinek, stb.) jellemzését értették, és míg valóban nagyot léptünk előre a tumorközpontú orvoslásban, addig ebben a beteg csak másodlagos, vagy inkább negatív tényezőként szerepelt.

A tumor jellegzetességei alapján az onkoteam (mely - mivel a szakmai minimum-feltételekről szóló 1/2012. (V. 31.) EMMI rendelet kötelezően előírja minden beteg, minden nem sürgősségi kezelése előtt - remélhetően működik) ad egy terápiás javaslatot, melyről az Egészségügyről szóló 1997.évi CLIV. törvény értelmében a kezelőorvos tájékoztatja a beteget.

A beteg a javaslatban a következő aspektusokban fordul elő: - az onkoteam a kezelőorvos referálása alapján megállapítja, hogy a beteg nem alkalmas a tumor jellegzetességei alapján "optimális" kezelésre: általános állapota (teljesítmény-státusza) nem teszi lehetővé a daganatellenes kezelést, vagy valamely szervi működése (pl. nem megfelelő myocardium-functio, beszűkült vese-funkció) nem teszi lehetővé az adott szer adását, vagy a beteg együttműködő képességét és készségét (compliance) nem tartja megfelelőnek otthon történő gyógyszerszedésre.

A kezelőorvos a tájékoztatáson (vagy tájékoztatottságon) alapuló beleegyezés megszerzése közben azt tapasztalja, hogy a beteg - a kezelés visszautasításának jogosultságát gyakorolva - nem egyezik bele a kezelésbe. Ha jól belegondolunk, ezek mind negatívumok. Nem alkalmas, nem egyezik bele. A kérdés egy kicsit a "22-es csapdája" klasszikus dilemmához hasonlít, mivel onkoteam javaslat nélkül a kezelőorvos csak nagyon óvatosan tud a kezelés elbírálásának szempontjaiban pozitív információhoz jutni:

- a beteg milyen (tartós orális vagy rövidebb ideig tartó, megismételt infúziós) kezelést preferálna?

- a beteg mennyire engedheti meg magának, a jelenlegi munkaerő-piaci helyzetben, hogy a kezelésekre befeküdjön, vagy kénytelen munkahelyén eltitkolni betegségét?

- milyen mellékhatásokat (pl. hajhullás) tud vagy nem tud vállalni munkahelyének megtartása érdekében?

- a beteg életvitelszerű otthonához kötöttsége (pl. állattartás) mennyi távollétet tesz lehetővé?

- a hazai közlekedési infrastruktúra mennyiben teszi lehetővé a beteg kezelésre járását?

- a betegszállítók kényszerűen kanyargós útvonala belefér-e a beteg toleranciájába? - van-e olyan tervezett esemény (talán utolsó nyaralás, gyermek iskolájának befejezése) mely miatt egyes időpontokban nem kíván kezelésre jönni?

- évtizedek óta szenvedélybetegségben (dohányzás) szenvedő beteg elviseli-e az intézményi tilalmat, s azt, hogy az intézménytől 5 méteres távolságban az utcán gyújthat csak rá.

(Bocsánat, de ezzel kapcsolatban egy személyes emlékemet nem tudom nem megosztani: a Békés Megyei Pándy Kálmán Kórház Megyei Onkológiai Központjának hospice osztálya is van, melynek egyik betege rendszeresen az osztály ajtaja előtt, de az intézményen belül dohányzott, és a kötelességét teljesíteni próbáló rendészt "atyailag figyelmeztette: "50 éve dohányzom, egy hónap lehet hátra az életemből: miért vegzálsz te engem még ezzel is, fiam?")

- a háziorvos bevonható-e, és ha igen, milyen mértékben a kezelés folyamatába (pl. a szükséges laboratóriumi kontrollokra elküldés, kóros eredmények jelzése az onkológiai központnak, egyes kezelésekhez előkészítő gyógyszerek átadása, vagy egyszerűen csak a megfelelő fájdalomcsillapítás beállítása), vagy mindehhez az onkológiai centrumba kell a betegnek beutaznia?

Gondolom, aki gyakorló onkológus (és mellette orvos is) ezt a sort szinte a végtelenségig tudja folytatni, de remélem, ezekből is kiderül, hogy az orvoslás nem beteg-centrikus. Érdemes lenne a tumorra vonatkozó (a korszerű onkoterápiához nélkülözhetetlen) adatok mellett egyszer ezzel is foglalkozni... A másik gondolat, mely miatt a referátum "viszonyaink között nehezen értelmezhető, sőt, több félreértésre ad okot".

Hazánkban nem az FDA, hanem az EMA (korábban EMEA = European Medicines Agency) törzskönyvezési szabályai érvényesek. Ezekben az alkalmazási előírásokban a gyakoriság megadása mellett szerepelnek a készítmények ismert mellékhatásai, sőt, a magyar orvosokat jogszabály kötelezi arra, hogy az alkalmazási előírásban nem szereplő mellékhatásokról gyógyszerügyi hatóságunkat, a GYEMSZI-OGYI-t tájékoztassák.

Meg tudjuk tehát jórészt válaszolni - igaz, hogy statisztikai alapon - a betegeknek a mellékhatásokra, a kezelések kapcsán több-kevesebb gyakorisággal jelentkező panaszokra vonatkozó kérdéseit. Hangsúlyozom, hogy statisztikai alapon. Ez a tény a betegtájékoztatásban is fontos tényező: sok vita, esetleg jogvita kerülhető el, ha a hatások és mellékhatások szempontjából hangsúlyozzuk, hogy adataink statisztikaiak, és nem értelmezhetők az adott beteg esetében.

(Magam ezt úgy szoktam megoldani, hogy elmondom: ennyi meg ennyi esélye van arra, hogy a betegsége jól reagáljon a kezelésre, de tudja Asszonyom/Uram, hogy még a 99 % is azt jelenti, hogy 100 betegből egynél nem következik be a várt hatás, és a tudomány mai állása szerint nem tudjuk megmondani, hogy ki lesz a 99, és ki lesz az 1 fő... )

Nagyon szeretném, ha lenne módunk a betegközpontú orvoslásra, nagyon szeretném, ha az orvosok elsődleges feladata a gyógyítás, a beteggel, nemcsak mint a "betegség hordozójával", hanem mint emberrel, embertársunkkal is való foglalkozás (és nem a különféle adminisztráció, gyógyszerrendelés, citosztatikus keverék-infúziós igény számítógépes feladása, és még folytathatnám a sort) lenne.

Tudom, hogy ezek elkerülhetetlenek, és nagyon gyakran az orvos elemi érdekeit szolgálják (pl. feljelentés vagy kereset benyújtása esetén ez az adathalmaz, melyből az igazságügyi orvos-szakértő dolgozik). Mégis, ha arra gondolok, hogy 1976-ban miért jelentkeztem az orvostudományi egyetemre, emlékeim szerint nem ezek motiváltak...

Dr. Pikó Béla centrumvezető főorvos

Békés Megyei Pándy Kálmán Kórház Megyei Onkológiai Központ