Terápiás irányelv a felnőttkori hypertonia kezelésére (Az Eighth Joint National Committee, JNC 8 ajánlása)
A hypertonia az alapellátás leggyakoribb problémája, időben történő felismerés és megfelelő kezelés nélkül következménye lehet myocardialis infarctus, stroke, veseelégtelenség, halálozás. A betegek azt szeretnék, hogy a hypertonia kezelése csökkentse a szövődmények, következmények veszélyét, az orvosok számára pedig a tudományos evidenciákon alapuló irányelvek ismerete fontos napi gyakorlatuk vezetéséhez. E közlemény a felnőttkori hypertonia szigorúan evidencia-alapú megközelítése a kezeléssel kapcsolatos küszöb- és célértékeknek, a gyógyszeres terápiának. Az evidenciák RCT-kből (randomizált, kontrollált klinikai vizsgálatok) származnak, ez arany standardja jelenleg a klinikai hatékonyság meghatározásának. Az evidenciák minősége és az ajánlások a klinikai kimenetelre gyakorolt hatásokon alapulnak.
Erős evidencia támogatja a 60 év feletti hypertoniás betegek 150/90 Hgmm alatti célértékének elérését, valamint a 30-59 éves korúak diastolés értékének 90 Hgmm alatt tartását. Emellett, a 60 év alatti hypertoniás populációban kevés az evidencia a a systolés célérték megadására, illetve 30 év alatti fiatalokon a diastolés célértékre. Ezért a szakértői panel ebben a két csoportban a 140/90 Hgmm alatti vérnyomás elérését javasolja. Felnőttkori diabeteses hypertonia, illetőleg non-diabeteses eredetű krónikus vesebetegség (CKD) esetén 60 éves kor alatt szintén a 140/90 Hgmm célérték a javasolt. Közepes erősségű evidencia támogatja az ACE-gátló, az ARB-, a Ca-csatorna gátló és a tiazid-típusú diuretikum kezelés elsőként való alkalmazását, a fekete bőrű populáció kivételével egyéb rasszokon, a diabeteseket is beleértve. Fekete bőrű hypertoniásokon, diabeteseken is, első vonalbeli kezelés lehet Ca-csatorna blokkoló vagy tiazid típusú diuretikum. Közepes erősségű evidencia támogatja az ACE-gátlók, ARB-k elsőként történő (vagy kiegészítő) alkalmazását CKD esetén a veseműködés javítására.
1. táblázat: A jelenlegi terápiás irányelv összevetése a korábbi szakértői panel (JNC 7) által megfogalmazottakkal
A JNC 8 szakértői panel összetétele: 400 jelölt közül: hypertonia (n = 14), alapellátás (n = 6), geriátria (n = 2), kardiológia (n = 2), nefrológia (n = 3), ápolástan (n = 1), farmakológia (n = 2), klinikai vizsgálatok (n = 6), evidence-based medicine (n = 3), epidemiológia (n = 1), informatika (n = 4), terápiás irányelvek fejlesztése és alkalmazása (n = 4).
A JNC 8 szakértői panel főbb megállapításai, ajánlásai
A következőekben részletezett ajánlások a klinikai evidenciák szisztematikus áttekintése alapján készültek. Az 1-5. ajánlás a hypertonia kezelésének küszöb- és célértékeit elemzi. A 6-8. ajánlás az antihipertenzív terápiában alkalmazott gyógyszer kiválasztására vonatkozik. A 9. ajánlás pedig a szakértői vélemény alapján az antihipertenzív gyógyszeres terápia megkezdésével és az additív terápiás lehetőségekkel foglalkozik.
Terápiás ajánlások a felnőttkori hypertonia kezelésére
Ajánlás 1.
60 év feletti általános populációban gyógyszeres kezelést kell megkezdeni, ha a vérnyomás küszöbértéke ? 150 Hgmm systolés és ? 90 Hgmm diastolés nyomásérték. Célérték tekintetében a systolés <150 Hgmm és diastolés <90 Hgmm az elérendő. (Erős evidencia – Grade A)
Kiegészítő ajánlás
60 év feletti általános populációban ha a gyógyszeres kezelés alacsonyabb vérnyomásértékeket eredményez (systolés érték <140 Hgmm), a kezelés jól tolerálható, nem rontja az életminőséget, a kezelést nem szükséges módosítani (Szakértői vélemény – Grade E)
Ajánlás 2.
60 év alatti általános populációban, gyógyszeres kezelést kell kezdeményezni, ha a a diastolés érték ?90 Hgmm, és a célérték pedig <90 Hgmm. (30-59 éves életkorban, erős evidencia – Grade A; 18-29 éves életkorban szakértői vélemény – Grade E)
Ajánlás 3.
60 év alatti általános populációban, gyógyszeres kezelést kell kezdeményezni, ha a a diastolés küszöbérték ?140 Hgmm, a célérték pedig <140 Hgmm. (Szakértői vélemény – Grade E)
Ajánlás 4.
18 év feletti, krónikus vesebetegségben szenvedő populáción vérnyomáscsökkentő kezelést kell megkezdeni, ha a systolés érték ?140 Hgmm, a diastolés érték ?90 Hgmm, a célértékek pedig: systolés <140 Hgmm, diastolés <90 Hgmm. (Szakértői vélemény – Grade E)
Ajánlás 5.
18 év feletti, diabeteses populáción vérnyomáscsökkentő kezelés kell megkezdeni, ha a systolés érték ?140 Hgmm, a diastolés érték ?90 Hgmm, a célértékek pedig: systolés <140 Hgmm, diastolés <90 Hgmm. (Szakértői vélemény – Grade E)
Ajánlás 6.
Általánosnak tekintett, nem feketebőrű populáción, a diabeteses betegeket is beleértve, a kezdő antihipertenzív kezelés tartalmazzon tiazid-típusú diuretikumot, Ca-csatorna blokkolót, ACE-gátlót, vagy ARB-készítményt. (Közepes erősségű evidencia – Grade B)
Ajánlás 7.
Általánosnak tekintett, feketebőrű populáción a diabeteses betegeket is beleértve, a kezdő antihipertenzív kezelés tartalmazzon tiazid-típusú diuretikumot vagy Ca-csatorna blokkolót. (feketebőrű populáció általában: közepes erősségű evidencia – Grade B; diabeteses feketebőrű populáció: gyenge evidencia – Grade C)
Ajánlás 8.
Felnőttkorú (?18 év), krónikus veseelégtelenségben szenvedő populációban a kezdő, vagy a kiegészítő antihipertenzív kezelés tartalmazzon ACE-gátló, vagy ARB-készítményt a veseműködés javítása céljából. Ez minden krónikus vesebetegre érvényes, függetlenül a rassztól, és a diabetes meglététől. (Közepes erősségű evidencia – Grade B)
Ajánlás 9.
A hypertonia kezelésének legfontosabb célja a vérnyomás célértékek elérése – és fenntartása. Ha a célérték egy hónapos kezelést követően nem érhető el, a kezdő kezelés gyógyszerének dózisát emelni kell, vagy a 6. ajánlásban szereplő gyógyszercsoportok egyikéből második gyógyszert is kell alkalmazni. (tiazid-típusú diuretikum, Ca-csatorna blokkoló, ACE-gátló, ARB). A klinikus monitorozza tovább a vérnyomásértékeket, és addig korrigálja a kezelést, amíg a terápiás célérték elérhetővé válik.
Ha a terápiás célérték 2 gyógyszerrel sem érhető el, harmadik gyógyszer alkalmazását kell megkezdeni kiegészítő terápiaként. Egyazon betegen ACE-gátló és ARB-készítmény egyidejűleg nem alkalmazható. Ha a vérnyomás célértékek a 6. ajánlásban foglalt gyógyszerek alkalmazásával nem érhetőek el, valamilyen ellenjavallat miatt, vagy vagy 3-nál több gyógyszer alkalmazása lenne szükséges, az ott felsoroltakon kívül egyéb antihipertenzív gyógyszerek közül kell választani. Ha a fenti stratégia alkalmazásával sem lehet elérni a szükséges vérnyomás-célértékeket, illetőleg más betegségekkel szövődött hypertonia esetén a beteget hypertonia kezelésében jártas szakorvoshoz (hipertonológushoz) kell továbbküldeni. (Szakértői vélemény – Grade E)
Következtetések
Fontos tudnunk, hogy a jelen evidencia alapú terápiás ajánlás nem definiálta újra a hypertonia fogalmát, és a korábbi szakértői testület, a JNC 7 definíciójával egyetértett a 140/90 Hgmm (küszöb)érték tekintetében. A természetesen előforduló vérnyomásértékek és a kockázatok összefüggése lineáris módon csökken a vérnyomás csökkenésével. A (fent definiáltnál) alacsonyabb vérnyomás antihipertenzív szerekkel való kezelését nem támogatják evidenciák. A hypertoniás betegek számára az egészséges étrend, a testsúlykontroll és a fizikai aktivitás hangsúlyozandó. Az életmódváltoztatásra irányuló erőfeszítések javítják a vérnyomáskontrollt, és csökkenthetik a gyógyszerigényt.
Bár a jelen terápiás ajánlás szerzői nem végeztek evidencia vizsgálatot az antihipertenzív gyógyszeres kezelésben részesülő/nem részesülő betegek esetében az életmódi változtatások hatásait illetően, ebben a tekintetben utalnak a 2013 Lifestyle Work Group ajánlásaira.
Jelen terápiás irányelv és ajánlások természetesen nem helyettesítik a klinikai döntéshozatalt. Az orvos terápiás döntései minden beteg esetén egyediek, figyelembe véve a beteg sajátságait, a klinikai jellemzőket, társbetegségeket stb. A közlemény terápiás evidenciákon alapul, így a hipertóniás betegek kezelésének minőségbiztosítását is támogatja.
További részletek az eredeti cikkben:
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1791497
