Antikoagulálás izolált distalis mély venás thrombosisban

Ilyen esetekben a terápiás ajánlások szerint a PDVT-hez hasonlóan legalább háromhónapos oralis, nem K-vitamin-antagonistával végzett kezelés javasolt.

Korábban a randomizált, kontrollált EINSTEIN DVT vizsgálatban mélyvénás thrombosisban a rivaroxaban hatásosnak és biztonságosnak bizonyult, azonban abba a vizsgálatba csak PDVT-betegeket vontak be. Az IDDVT-ben végzett antikoaguláció biztonságosságáról és hatásosságáról kevés a randomizált vizsgálatból származó adat.

Az EINSTEIN DVT eredményeit megerősítette a IV. fázisú XALIA vizsgálat, amelyben PDVT-ben és IDDVT-ben szenvedő betegek egyaránt részt vettek.

A XALIA egy prospektív, nemzetközi, nem intervenciós vizsgálat volt, amelybe igazoltan mélyvénás thrombosist elszenvedett, legalább háromhavi antikoagulálásra kijelölt betegeket vontak be. A folyamat lokalizációja szerint mind PDVT, mind IDDVT, de akár más vénás rendszer mélyvénás thrombosisa is lehetett. Miután a rivaroxaban indikációja kibővült a tüdőemboliával, a protokollt kiterjesztették a DVT következtében kialakult pulmonalis embolisatióra (izolált tüdőemboliára nem). A követési idő legalább 12 hónap volt.

Egy nemrég publikált közleményben a XALIA valós gyakorlatból származó adatain elemezték az IDDVT-s, illetve PDVT-s betegek karakterisztikáját, az alkalmazott kezelési stratégiát és a klinikai kimenetelt.

Az elemzésbe 1004 IDDVT-t és 3098 PDVT-t elszenvedett beteg került, közülük 641-en, illetve 1683-an kaptak rivaroxabant. Az IDDVT-ben szenvedő betegek fiatalabbak voltak, és körükben ritkább volt a vesekárosodás, a rosszindulatú daganat és a nem-provokált vénás thromboembolia, mint PDVT-ben. A thromboemboliás epizód kezelés melletti ismétlődése IDDVT–ben 1,0%, PDVT-ben 2,4%, a kezelés felfüggesztése után 1,1%, illetve 2,1% volt. A kezelés közben kialakult súlyos vérzéses epizódok incidenciája rendre 0,9%-nak, illetve 1,4%-nak, a mortalitás pedig 0,8%-nak, illetve 2,2%-nak adódott. IDDVT-ben a medián kezelési idő rövidebb volt, mint PDVT-t követően (101 vs. 192 nap).

Az elemzés megerősítette azt a más vizsgálatokból is ismert tényt, hogy az IDDVT-t és a PDVT-t elszenvedett betegek karakterisztikája eltérő. Szintén különbözött a két kórformában alkalmazott antikoaguláns kezelés időtartama, amit megmagyarázhat a rizikófaktorokban fennálló különbség.

A thromboemboliás események ismétlődési incidenciája a kezelés idején és annak befejeztével IDDVT-ben számszerűen alacsonyabb volt, mint PDVT-ben, ez azonban nem volt statisztikailag szignifikáns. Ez azt mutatja, hogy az érvényes ajánlások – amelyek a javasolt kezelési időben nem tesznek különbséget a két kórforma között – megalapozottak.

Kevés randomizált vizsgálat történt IDDVT-ben végzett antikoagulációs kezeléssel, és az eredmények ellentmondásosak. Lábszárvéna thrombosisában a háromhónapos warfarinkezelés hatásosnak mutatkozott az ismételt epizód megelőzésében, ám az egy kis létszámú kutatás volt magas kockázatú betegekkel. Más vizsgálatokban a rövidebb ideig tartó, kis molekulasúlyú heparinnal végzett prevenció nem befolyásolta érdemben a kezelés hatásosságát vagy biztonságosságát.

Bár az itt bemutatott elemzés során a thromboemboliás események ismétlődésében nem találtak eltérést, a XALIA vizsgálatban a bevonási kritériumok miatt a betegeknek legalább háromhónapos antikoaguláns terápiára volt szükségük. Ez eredményezhette azt, hogy relatíve magasabb kockázatú IDDVT-betegeket válogattak be, és így az eredmények nem feltétlenül érvényesek egy szélesebb IDDVT-populációra. Ezen túlmenően a rivaroxabannal vagy standard antikoagulánssal kezeltek között a kezdeti rizikótényezők és komorbiditások sem voltak azonosak, ami torzíthatta a kimenetelt. Az IDDVT-t általában enyhébbnek tartják, mint a PDVT-t, ami összefügghet azzal, hogy IDDVT-ben gyakrabban adtak rivaroxabant, mint PDVT-ben, ez viszont befolyásolhatta az eredményeket.

Mindezen korlátok miatt a rivaroxaban és a standard antikoagulánsok közti különbségekre nézve ebből az elemzésből nem lehet következtetést levonni. PDVT-ben a vénás thromboembolia ismétlődésének veszélye nagyobbnak tűnik, mint IDDVT-ben, noha egyes fontos rizikótényezőkkel történő korrekciók után a különbség szignifikanciája megszűnik. Továbbra is bizonytalan, hogy IDDVT-ben szükség van-e antikoagulálásra, és ha igen, akkor a PDVT-ben végzettel azonos intenzitású és időtartamú szekunder prevenciót kell-e végezni.

Forrás: Ageno W, Mantovani LG, Haas S, et al. Patient Management Strategies and Long-Term Outcomes in Isolated Distal Deep-Vein Thrombosis versus Proximal Deep-Vein Thrombosis: Findings from XALIA. TH Open 2019; 3(1): e85–e93.