Az előzetes antikoaguláció szerepe és értéke ischaemiás stroke-ban és pitvarfibrillációban

 Sajnálatos tény, hogy a profilaxis ellenére az antikoagulált betegek mintegy 2%-ánál alakul ki ischaemiás stroke évente, és az ischaemiás stroke-ot elszenvedők közel 10%-a részesült antikoaguláns kezelésben.

Az akut stroke kezelésének alapja a rekanalizáció: az intravenás thrombolysis és a mechanikus thrombectomia. Az előzetes antikoaguláns kezelést egyes irányelvek az intravenás thrombolysis relatív ellenjavallatának tekintik. Az antikoagulánssal kezelt betegeknél az akut rekanalizációs beavatkozások akadálya lehet az intracranialis vérzések kockázatával kapcsolatos aggály, és – különösen az új típusú antikoagulánsok esetén – a gyógyszerhatások monitorozásával kapcsolatos nehézségek és bizonytalanságok.

Ugyanakkor egyes megfigyeléses vizsgálatok szerint az intravenás thrombolysis és a mechanikus thrombectomia a direkt orális antikoagulánsokkal (DOAC) vagy – 1,7 alatti INR-értékek mellett – a K-vitamin-antagonistával kezelt betegek esetén is biztonságos.

Egy közelmúltban publikált kutatásban arra keresték a választ, hogy a pitvarfibrillációban és akut ischaemiás stroke-ban szenvedő betegeknél a stroke súlyossága és a nagyérelzáródás, az akut rekanalizáció és szövődményei, továbbá a 3 hónapos funkcionális kimenetel hogyan függ össze a stroke-ot megelőzően K-vitamin-antagonistával vagy direkt antikoagulánssal végzett prevencióval.

A vizsgálatot a svájci stroke-regiszter adatainak elemzésével végezték, amelyben 2014 óta kötelezően gyűjtik az összes stroke-kal foglalkozó ellátóhely betegadatait.

A 2019-ig eltelt időszakban 8179 beteg került a regiszterbe, akiknek átlagéletkora 79,8 év volt, 49%-uk nő. Az ischaemiás stroke-ot elszenvedettek 18%-át kezelték a stroke bekövetkezésének idején K-vitamin-antagonistával, a betegek 20%-a állt direkt oralis antikoaguláns (DOAC) kezelés alatt,  5059 nem antikoagulált beteget soroltak a kontrollcsoportba.

A NIH által definiált (0–42 pontos) Stroke Scale (NIHSS, National Institutes of Health Stroke Scale) szerint az új típusú antikoagulánssal kezelt betegeknél a stroke átlagos súlyossága 4 pontos volt (interkvartilis tartomány – IR: 2–11), míg a K-vitamin-antagonistákkal kezelteknél 6 pontos (IR: 2–14), a kezeletlen betegeknél pedig 7 pontos (IR: 3–15). A stroke súlyosság csökkenése a kontrollokhoz képest a DOAC csoportban szignifikáns volt.

A potenciálisan alkalmas betegeknél az elvégzett intravenás thrombolysisek aránya (63%) szignifikánsan alacsonyabb volt a K-vitamin-antagonistával kezelt betegek körében, és még alacsonyabb (15%) a direkt orális antikoagulánssal kezelteknél, mint a kontrollágon (74%). A csoportok között az elvégzett mechanikus thrombectomiák aránya nem mutatott szignifikáns különbséget.

Egyetlen centrum sem számolt be arról, hogy DOAC-kal kezelt  betegnél specifikus antdotumot  alkalmaztak volna IVT vagy MT előtt.  Az andexanet alfa Svájcban  a vizsgálati periódusban ( 2014-2019)  még nem volt hozzáférhető. Dabigatrant Svájcban csak kevés beteg szed, így alacsony a stroke-kal felvételre kerülő betegek  abszolút száma is.

Az intravenás thrombolysis utáni tünetekkel járó intracranialis vérzés a kontrollcsoport betegeinek 3,6%-ánál, a K-vitamin antagonistát szedők 4,6%-ánál, és a direkt antikoagulánssal kezeltek 3,1%-ánál jelentkezett.

A profilaxis mellett kialakuló stroke három hónapos funkcionális kimenetelét a módosított Rankin-skála szerint mérték. Ez alapján az új típusú antikoagulánsok tekintetében a prognosztikai zavaró tényezők kiküszöbölésével korrigált esélyhányados (aOR: 1,24; 95% CI: 1,01–1,51) szignifikánsan kedvezőbb volt a kontrolloknál tapasztalt kimenetelhez képest.

A kontrollágon a betegfelvételkor az esetek 51%-ánál, míg a K-vitamin-antagonistával előzetesen kezelt betegek 44%-ánál, a direkt antikoagulánssal kezelteknél pedig 39%-ban találtak nagyérelzáródást. A kontrollal szembeni különbségek statisztikailag szignifikánsak voltak.

A bármilyen eredetű stroke-ot elszenvedők között jelentős, 13%-os arányban találtak előzetesen antikoaguláns kezelésben részesülő betegeket. Még magasabb, 38%-os volt ez az arány a pitvarfibrillációhoz társuló stroke-ban szenvedő betegek körében. Az intravenás thrombolysis szempontjából fontos kihívást jelent, hogy a vizsgálat periódusa alatt az új típusú antikoagulánsokkal kezeltek aránya dinamikusan nőtt.

Az elemzés megmutatta, hogy a direkt orális antikoagulánsokkal végzett prevenció mellett bekövetkező stroke kevésbé súlyos, kevesebb nagyérocclusióval jár, és háromhónapos kimenetele is kedvezőbb, mint a kezeletlen betegeknél.

Míg a mechanikus thrombectomiák szempontjából nem jelentett érdemi különbséget az előzetes antikoaguláció, az intravenás thrombolysisek arányát jelentősen csökkentette a kontrollokhoz képest. E vonatkozásban különös hangsúlyt kap, hogy az elemzés szerint a direkt orális antikoagulánsok mellett az intravenás thrombolysis a kontrollokhoz vagy a subterápiás adagban adott K-vitamin-antagonistákhoz hasonlóan biztonságos.

A szerzők konklúziója, hogy a klinikai gyakorlatban az intravenás thrombolysis szempontjából kihívásnak tűnik az új típusú antikoagulánsokkal végzett előzetes kezelés. Vizsgálatuk alapján a direkt antikoagulánsok mellett bekövetkező stroke enyhébb, kevesebb nagyérocclusióval és kedvezőbb három hónapos funkcionális kimenetellel társult. Az intravenás thrombolysis elvégzése a  DOAC-kal előkezelt   betegeknél nem jár nagyobb kockázattal, mint a kezeletlen kontrollcsoportban. További vizsgálatok szükségesek az intravénás thrombolysis korlátainak  vonatkozásában a DOAC-kal kezelt betegeknél.

Forrás: Meinel TR, Branca M, De Marchis GM, et al. Prior Anticoagulation in Patients with Ischemic Stroke and Atrial Fibrillation. Ann Neurol 2021; 89(1): 42–53.