Cardioversio és rivaroxabannal végzett antikoagulálás

A K-vitamin antagonistával (például warfarinnal) kezelt betegekben a tervezett cardioversio előtt legalább három héten át fenn kell tartani a megfelelő, 2,0 és 3,0 közötti INR-értéket. Ha ez nem sikerül, a tervezett cardioversióról le kell mondani, vagy legalábbis el kell halasztani.

A rivaroxaban bevétel után 2–4 óra után éri el maximális koncentrációját. A felszívódott hatóanyag mintegy harmada közvetlenül ürül a vesén keresztül, kétharmada metabolizálódik. Alkalmazása ellenjavallt Child-Pugh B vagy C stádiumú májfunkciós zavarban, és a CYP3A4 erős gátlóival vagy induktoraival történő együttadása kerülendő.

A multicentrikus, randomizált, kettős vak ROCKET AF vizsgálatban a napi 20 vagy 15 mg rivaroxaban kedvezőbb hatású volt a stroke vagy szisztémás embolizáció megelőzésében, mint az INR 2,0–3,0 értékre titrált warfarin.

A ROCKET AF post hoc elemzéséből az derült ki, hogy a sinusritmust helyreállító beavatkozáson átesett betegekben (elektromos cardioversio: n= 143; gyógyszeres cardioversio: n= 142; ablatio: n= 79) a stroke vagy szisztémás embolizáció kockázata rivaroxaban mellett hasonló volt, mint warfarin alkalmazása esetén, és a teljes mortalitás, a hospitalizáció, a súlyos és klinikailag releváns nem súlyos vérzések aránya sem különbözött szignifikánsan a két csoportban.

Mivel a kísérleti protokoll kizárta az előzetesen cardioversióra jelölt betegeket, ezért ez az alcsoport a ROCKET AF-ben meglehetősen alacsony esetszámú volt. A pozitív eredmények megerősítésére végezték el az X-VeRt vizsgálatot.

Az X-VeRt volt az első, elektív cardioversióra kerülő betetegekben végzett prospektív, randomizált, nyílt vizsgálat a napi egyszeri rivaroxaban és K-vitamin antagonista hatásosságának és biztonságosságának összehasonlítására.

Összesen 1504, hemodinamikailag stabil, pitvarfibrillációban szenvedő beteget randomizáltak 2:1 arányban rivaroxabanra, illetve warfarinra. A sinusritmus helyreállítására két stratégiát alkalmaztak. 872 betegnél korai cardioversio történt, a beavatkozást megelőzően 1–5 napon át végzett antikoagulálással. 632 betegnél késői cardioversióra került sor, 21–25 nappal a randomizáció után. Bal pitvari thrombus esetén nem végezték el a cardioversiót.

Az elsődleges hatásossági végpont a stroke vagy TIA, perifériás embolizáció, myocardialis infarctus és cardiovascularis halálozás volt. A kompozit végpont kumulatív kockázata rivaroxaban mellett 0,51%, warfarin mellett 1,02%, ami 0,50-es relatív rizikót (RR) jelent a rivaroxaban javára. A biztonságosságot illetően a súlyos vérzések aránya a rivaroxaban ágon 0,61%, a warfarin csoportban 0,80% volt (RR: 0,76). A vizsgálat a statisztikai szignifikancia meghatározásához megfelelő erővel nem rendelkezett, azonban a warfarin karon tapasztalt kimenetelek jól egybevágtak más kutatási adatokkal.

A III. fázisú vizsgálatok post hoc elemzései nyomán az Európai Gyógyszerügynökség a nem K-vitamin antagonista antikoagulánsok indikációját kiterjesztette a cardioversio idejére is. A célzott, III.b fázisú vizsgálatok eredményei alapján továbblépve pedig a cardioversióra jelölt, terápianaív betegekben is lehetővé tette az új típusú antikoagulánssal végzett kezelés megkezdését. Az első szer, amelynél ez a kiterjesztés érvénybe lépett, a rivaroxaban volt. Figyelembe véve a hatóanyag farmakokinetikáját, a rivaroxaban alkalmazását a tervezett cardioversio előtt legalább négy órával meg kell kezdeni.

Figyelemre méltó, hogy az X-VeRt vizsgálat késleltetett cardioversiós csoportjában a beavatkozásra rivaroxaban mellett hamarabb sor kerülhetett (átlagosan 25 nap), mint a warfarin ágon (átlagosan 34 nap). A K-vitamin antagonistával ugyanis esetenként problémát jelentett a cardioversio előtti, megfelelően antikoagulált állapot elérése. Ez pedig azt jelenti, hogy a rivaroxabannal jóval pontosabban tervezhető a beavatkozás, ami javítja a betegelégedettséget és csökkenti az ellátás költségeit.

A klinikai kísérletek eredményeit növekvő számú hétköznapi tapasztalat is alátámasztja. Ezek között kiemelkedik a XANTUS vizsgálat, amely egy megfigyelésen alapuló prospektív, nemzetközi kutatás volt. 6784, pitvarfibrillációban szenvedő, rivaroxabannal kezelt betegből 502-nél végeztek cardioversiót (391 esetben elektromos, 151 esetben gyógyszeres úton). A beavatkozást követő 30 napon belül három betegnél (0,6%) alakult ki TIA, és kettőnél (0,4%) súlyos vérzés.

Egy másik megfigyeléses vizsgálatban 431 betegből egy esetben jelentkezett stroke a cardioversio utáni negyedik napon, és három betegnél nem súlyos vérzéses szövődmény. Egy több európai országra kiterjedő, többnyire elektromos cardioversión átesett betegek adatait gyűjtő regiszter adatai szerint az elektív cardioversióval összefüggésben használt antikoagulánsok között csökken a K-vitamin antagonisták aránya, míg a rivaroxabané emelkedik.

Pitvarfibrilláló betegekben kiemelt kockázat a bal pitvari thrombus jelenléte. Egy kutatás szerint négyhetes kezelés után az antikoagulálás ellenére perzisztáló bal fülcsei vérrög gyakoribb a K-vitamin antagonistával kezelt betegekben (1,55%), mint új típusú szerrel végzett profilaxis esetén (0,24%). Ezzel együtt az új típusú szerek és a perzisztáló pitvari thrombusok közti pontos kölcsönhatások nem pontosan ismertek.

Összességében az elvégzett kutatások szerint a rivaroxaban hatásossági és biztonságossági szempontból elektív cardioversio esetén a warfarinhoz hasonló vagy annál jobb. Azonban ha a cardioversiót megelőző három héten át az előírt INR értéket nem sikerül warfarinnal elérni, a cardioversiót nem szabad elvégezni. A rendelkezésre álló adatok alapján tehát a pitvarfibrillációban szenvedő, cardioversióra kiválasztott betegek számára a rivaroxaban kedvezőbb megoldást kínál az antikoagulálásra, mint a K-vitamin antagonista warfarin.

Forrás: Lavalle C, Straito M, Caroli A, et al. Rivaroxaban in atrial fibrillation cardioversion: an update. Ther Clin Risk Manag 2019; 15: 613–626.