Direkt orális antikoagulánsok alkalmazása tüdőembólia kezelésében veseelégtelenségben szenvedő betegeknél

Az akut veseelégtelenség gyakori a VTE-betegeknél, mivel közös kockázati tényezőkkel rendelkeznek és a renális, illetve kardiovaszkuláris rendszer közötti szoros kapcsolat áll fenn.

 Ezen kívül a preexisztens veseelégtelenségben szenvedő betegeknél körülbelül nyolcszor olyan magas a tüdőembólia kockázata, mint normális veseműködés esetén. Összességében a vesefunkció romlása együtt jár a VTE fokozott kockázatával. A VTE-betegeknél veseelégtelenség fennállása esetén szignifikánsan magasabb a morbiditás és a mortalitás kockázata.

A veseelégtelenség az antikoaguláns kezelés elkezdése utáni 30 napig az ismétlődő PE, a major vérzések és a mortalitás független kockázati tényezője. A vérzés vagy PE miatti mortalitás hétszer olyan magas az akut VTE-ben szenvedő betegeknél, akiknél veseelégtelenség áll fenn. A tüdőembóliában és veseműködési zavarban szenvedő betegeknél gyakoriak az egyéb társbetegségek, mint például az atherosclerosis, a dyslipidaemia, a diabetes, esendőség illetve a daganatos betegségek, amelyek tovább növelik az ismétlődő VTE és a vérzések kockázatát. A nemzetközi irányelvek a VTE és a PE kezelésére a direkt oralis antikoagulánsokat (DOAC) javasolják a K-vitamin antagonistákkal (KVA) szemben. A veseelégtelenségben szenvedő betegeknél ugyanakkor gyógyszerakkumuláció fordulhat elő, mivel a DOAC-ok eliminációjáért 27-85%-ban a veseműködés felelős, és a kiürülés gátlása fokozhatja a vérzéseket. Emiatt súlyos veseelégtelenségben a KVA-k alkalmazása az ajánlott.

Tüdőembóliában és krónikus veseelégtelenségben (CKD) szenvedő betegeknél a véralvadásgátlás összetett feladat, ezért a betegbiztonság szempontjából kulcsfontosságú a vesefunkció monitorozása, az antikoaguláns típusának és dózisának, illetve a terápia időtartamának átgondolt kiválasztása. Fontos az átfogó betegprofil figyelembevétele, beleértve az egyéb társbetegségeket.

Akut tüdőembóliában a hemodinamikai zavar a csökkent perctérfogat, hypoxaemia és emelkedett centrális vénás nyomás következtében károsíthatja a veseműködést. Krónikus veseelégtelenségben (CKD) a fokozott thrombosiskockázat hátterében a véralvadási faktorok működési zavara áll: a plazminogén aktivátor inhibitor, a D-dimer, a C-reaktív protein, a fibrinogén, a VII-es, VIII-as, IX-es, X-es, XI-es, XII-es és a von Willebrand faktorok fokozott aktivitása, az antithrombin és a C-protein csökkent aktivitása.

15 ml/perc alatti kreatinin-clearance (CrCl)-szel rendelkező betegeknél nem javasolt az apixaban, az edoxaban és a rivaroxaban alkalmazása, 30 ml/perc érték alatt pedig a dabigatran szedése nem ajánlott. Ezen kívül az apixabant és a rivaroxabant körültekintéssel kell alkalmazni 15 és 30 ml/perc közötti kreatinin-clearence-ű betegeknél. Bár az apixaban és a rivaroxaban alkalmazható kezdeti akut kezelésre, az edoxaban és a dabigatran esetében előzetesen 5 napig parenterális antikoagulációra van szükség.

A DOAC-okat preferáló irányelvi ajánlások ellenére > 30 ml/perc CrCl-ű betegeknél gyakori a KVA-k alkalmazása akut PE kezelésében. Ennek egyik lehetséges oka, hogy a kezelőorvos a vesefunkció gyors romlására számít ezeknél a betegeknél.

Pitvarfibrillációban (PF) szenvedő betegeknél a vesefunkció idővel fokozatosan romlik, és a veseelégtelenség kedvezőtlen kimenetelekkel van összefüggésben. Ezen kívül azt is igazolták, hogy a vesefunkció romlásának sebessége az alkalmazott antikoaguláns típusától függően változhat, például KVA-k esetében az eGFR PF-betegeknél gyorsabb romlást mutatott, mint apixaban, dabigatran és rivaroxaban esetében.

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegeknél előfordulhat az antikoaguláns hatóanyag akkumulációja, ami fokozza a vérzési kockázatot. Tüdőembóliában szenvedő betegeknél az antikoaguláns kezelést legalább 3 hónapig folytatni kell, ezt követően a vérzési kockázat és az ismétlődő VTE kockázat egyensúlyát rendszeres időközönként értékelni szükséges. Az Amerikai Hematológiai Társaság 2018-as VTE kezelésére vonatkozó irányelve szerint az 50 ml/perc alatti CrCl-ű és DOAC-al kezelt betegeknél a vesefunkciót 3 havonta ellenőrizni kell. Az Európai Szívritmus Társaság 2018-as irányelve szerint a 60 ml/perc alatti CrCl-ű AF betegeknél az aktuális CrCl/ 10 egyenlet alapján számított havi gyakoriság szerint kell monitorozni a veseműködést.

A 2019-es ESC irányelvek szerint a 30 ml/perc alatti CrCl-ű betegek antikoaguláns kezelésének optimális hatóanyaga és adagolása nem tisztázott. A 2016-os ACCP irányelvek a KVA-k alkalmazását javasolják a DOAC-okkal szemben ebben a betegcsoportban.

A megfigyeléses fázis 4 XALIA vizsgálat a rivaroxabant és a standard antikoagulációs kezelést hasonlította össze akut VTE kezelésében. A vizsgálatban részt vevő betegek körülbelül 10%-a szenvedett tüdőembóliában (mélyvénás thrombosissal), és a teljes betegpopuláció 25% esetében volt a CrCl 80 ml/perc alatti. A vérzések és az ismétlődő VTE kumulatív incidenciája a teljes populációban konzisztens volt a fázis 3 vizsgálat eredményeivel, és az ismétlődő VTE incidenciája mindkét kezelési csoportban alacsony (3% alatti) volt.

A XALIA-LEA vizsgálat biztonságossági elemzésébe bevont betegek 33,6%-a szenvedett tüdőembóliában, és a betegek 32,6%-ánál volt 80 ml/perc alatti a CrCl. Rivaroxaban-kezelés esetében alacsonyabb volt az ismétlődő VTE, vérzés és bármely eredetű mortalitás incidenciaaránya a standard kezeléshez viszonyítva. A ROCKET AF vizsgálat vesefunkció romlásra vonatkozó szubanalízise ugyancsak azt támasztotta alá, hogy rivaroxaban-kezelés esetében alacsonyabb volt a stroke és a szisztémás embólia gyakorisága, míg a major vérzések gyakorisága nem emelkedett szignifikáns mértékben warfarinhoz képest.

Összességében a fázis 3 vizsgálatok eredményei, az egyéb thromboticus zavarokat vizsgáló kutatások eredményeinek extrapolációja és a való életbeli tapasztalatok igazolják, hogy a DOAC-ok hatékony és biztonságos kezelési opciót jelentenek az enyhe vagy mérsékelt veseelégtelenségben szenvedő PE-betegek terápiájában. Bizonyos betegek esetében ugyanakkor szükség lehet dózismódosításra, illetve a DOAC-ok továbbra is ellenjavalltak súlyos veseelégtelenségben (15 ml/perc CrCl alatt).

Az irányelvek akut PE kezelésében első vonalbeli kezelésként a DOAC-okat javasolják. A DOAC-ok alkalmazása ugyanakkor fokozott körültekintést igényel veseelégtelenségben szenvedő betegeknél, a dabigatran esetében például magasabb a renális kiürülés aránya, mint a Xa inhibitorok esetében, ezért alkalmazása veseelégtelenségben szenvedő betegeknél nagyobb mértékben korlátozott.

A jelenleg rendelkezésre álló kutatási eredmények alátámasztják, hogy az antikoaguláns kezelést az egyes betegek specifikus igényeinek megfelelően kell kialakítani, beleértve az összes olyan kockázati tényezőt, amely hatással lehet a terápiás döntésekre, illetve hogy a DOAC-ok egy észszerű opciót jelentenek a tüdőembóliában és veseelégtelenségben szenvedő betegek kezelésében.

A DOAC-ok veseelégtelenségben szenvedő PE-betegek kezelésében való alkalmazásával kapcsolatban a DOAC-ok akut VTE kezelésében való alkalmazását értékelő randomizált, kontrollált klinikai vizsgálatok alcsoport elemzései szolgáltatnak adatokat. A DOAC-ok veseelégtelenségben szenvedő betegeknél való alkalmazására vonatkozó információ nagy része ugyanakkor PF-betegek részvételével végzett klinikai vizsgálatok eredményeinek extrapolálásából származik. A jobb kimenetelek elérésének és a veseelégtelenségben szenvedő betegcsoport optimális kezelésének érdekében további kutatásokra és klinikai vizsgálatokra van szükség.

 

Forrás: Belinda Rivera-Lebron, Rupert Bauersach Direct oral anticoagulants for the treatment of pulmonary embolism in patients with renal impairment,Thrombosis Research,

Volume 204,2021,Pages 101-107,ISSN 0049-3848,

https://doi.org/10.1016/j.thromres.2021.06.011.

(https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0049384821003716)

Szerző:

PHARMINDEX Online