Idős betegek antikoagulálása a nettó klinikai előny fényében

Ennek ellenére a nem K-vitamin antagonisták alkalmazását pitvarfibrillációban szenvedő idősebb betegek esetén továbbra is aggodalmak kísérik, elsősorban az antikoagulánsok klinikai hatását befolyásoló komorbiditások gyakorisága miatt. Ezért nagy szükség van az új típusú szerekkel idős betegekben szerzett klinikai adatokra. Fontos lenne a különböző antikoagulánsok nettó klinikai hasznának értékelésére ebben a betegcsoportban, különösen azoknál, akiknél fokozott vérzési kockázattal kell számolni.

A közelmúltban jelent meg egy európai betegregiszterek anyagát feldolgozó, 75 évesnél idősebb betegekre fókuszáló, a való élet adataira támaszkodó, prospektív elemzés, amelyben a nem K-vitamin antagonistákat vetették össze a K-vitamin antagonista oralis antikoagulánsokkal.

Egy több mint 11 000, pitvarfibrillációban szenvedő beteg adatait tartalmazó adatbázisból válogattak le az életkori kritérium (>75 éves) alapján 3825 beteget. 2269 beteg kapott K-vitamin antagonistát és 1556 nem K-vitamin antagonista antikoagulánst. A követési idő egy év volt.

Az elemzés nettó klinikai eredményt tükröző elsődleges végpontja a súlyos vérzéses szövődmények, illetve az ischaemiás cardiovascularis események (akut coronaria szindróma, revascularisatio, stroke, TIA, szisztémás embolizáció) kombinált gyakorisága volt.

Az elsődleges végpont a K-vitamin antagonisták mellett évente 9,1/100 beteg incidenciával, míg az új típusú szerek mellett évente 6,6/100 beteg incidenciával következett be. A nettó klinikai haszon szignifikáns különbsége megfelelt 0,71-es értékű kiigazított esélyhányadosnak (95% CI: 0,51–0,99; p=0,042), az új típusú szerek javára.

A kompozit végpont egyes összetevőit tekintve a nem K-vitamin antagonisták mellett 42%-kal (p=0,013) ritkábban fordult elő súlyos vérzés. A gastrointestinalis vérzések gyakorisága nem különbözött szignifikánsan a két csoport között, bár az újabb szerek mellett trendszerűen ritkább volt. Hasonlóképpen számszerűen kevesebb ischaemiás cardiovascularis epizód fordult elő az új típusú szerek mellett, elsősorban a cardialis események (akut coronaria szindróma vagy revascularisatio) szignifikánsan alacsonyabb száma miatt, míg a többi vascularis szövődmény (stroke, TIA, szisztémás embolizáció) gyakoriságában kisebb volt a különbség az új típusú szerek javára.

A nettó klinikai kimenetel előnyét nem befolyásolták az egyidejűleg adott thrombocytagátlók.

Az egyes nem K-vitamin antagonisták relatív előnye trendszerűen különbözött (az esélyhányadosok kiigazított értéke: dabigatran OR: 0,73; 95% CI: 0,46–1,15; apixaban OR: 0,73; 95% CI: 0,45–1,20; rivaroxaban OR: 0,58; 95% CI: 0,40–0,86). Az egyes hatóanyagok közötti eltérés nem volt szignifikáns, azonban ilyen típusú elemzéshez a betegszám sem volt elegendő.

Megvizsgálták a nagyon idős (>85 éves) betegek 658 főt kitevő alcsoportját is. Az új típusú antikoagulánsok nettó klinikai előnye számszerűen ebben a populációban is megjelent, azonban az alacsonyabb esetszám miatt itt már nem volt szignifikáns a különbség. Szintén trendszerűen alacsonyabb volt a súlyos vérzések aránya a nem K-vitamin antagonistát szedő nagyon idős betegek körében.

Noha a vizsgálati elrendeződésből adódóan az elemzésnek vannak korlátai, a nettó klinikai előny vonatkozásában fontos információval szolgál. Megállapítható, hogy pitvarfibrillációban szenvedő idős betegeknél az új típusú oralis antikoagulánsok alkalmazása mellett alacsonyabb vérzési kockázattal lehet számolni. Ez az előny, valamint a nem K-vitamin-antagonisták cardiovascularis preventív hatása a két fő tényezője annak a konklúziónak, hogy pitvarfibrillációban a nem K-vitamin antagonista hatóanyagokkal idős betegekben is nagyobb nettó klinikai előny érhető el, mint a régebbi antikoaguláns szerekkel.

Forrás: Patti G, Pecen L, Lucerna M, Huber K, Rohla M, Renda G, et al. Net Clinical Benefit of Non-Vitamin K Antagonist vs Vitamin K Antagonist Anticoagulants in Elderly Patients with Atrial Fibrillation. Am J Med 2019; 132(6): 749-757.e5.