Kórházi vérzési kockázat tüdőembolia után
Az érvényben lévő irányelvek a tüdőembóliát elszenvedett betegek antikoagulációs kezelését javasolják legalább három hónapig. Az antikoagulálás további kiterjesztése nem provokált tüdőembólia után az egyéni kockázat-előny mérlegelésének függvényében megfontolható.
A vérzési kockázat értékelésére szolgáló pontozási szisztémákat – így a HAS-BLED-pontszámot is – azonban a pitvarfibrillációban szenvedő betegek rizikójának becslésére dolgozták ki, és venás thromboliában kevéssé használhatók. A venás thromboemboliás epizódon átesett betegek vérzési kockázatának mérlegelésére egy nemrégiben közölt tanulmányban egy új pontrendszer, a VTE-BLEED használatára tettek javaslatot.
A VTE-BLEED-et warfarinnal vagy dabigatrannal kezelt betegekben validálták. A kétpontos vagy annál rosszabb VTE-BLEED-érték esetén a RE-COVER vizsgálatban ötszörös, illetve a HOKUSAI-VTE vizsgálatban négyszeres kockázati arányt találtak. Mivel a validálás nem terjedt ki a pulmonalis embolizációban szenvedő betegekre, a most bemutatott vizsgálat szerzői erre tettek kísérletet a valós gyakorlat adatai alapján.
A VTE-BLEED hat, eltérően súlyozott klinikai paramétert vesz figyelembe: aktív rosszindulatú daganat megléte (2 pont), férfibeteg kontrollálatlan hypertoniával (1 pont), anaemia (1,5 pont), vérzéses anamnézis (1,5 pont), 60 éves vagy annál magasabb életkor (1,5 pont) és károsodott vesefunkciók (1,5 pont).
A retrospektív vizsgálatba egy német központban 2008 és 2016 között tüdőembóliával kezelt betegeket vontak be (n=522), kizárva a thrombolysisre kerülő betegeket. Kigyűjtötték a kórházi tartózkodás idejére és az azt követő egy évre vonatkozó adatokat. Az elsődleges végpont a hospitalizáció során jelentkező súlyos vérzés, másodlagos végpont a követési idő alatti halálozás volt. A VTE-BLEED pontszámokat utólag számították ki.
A hospitalizáció során 18 betegnél (3,5%) jelentkezett súlyos vérzés, közülük kettőnél intracranialis vérzés; az esemény medián időpontja a harmadik nap volt. Vérzés miatti halálozás nem fordult elő. A vérzést elszenvedő betegek esetében a kórházi kezelés szignifikánsan hosszabb volt (16 nap vs. 9 nap), és gyakoribb volt az anaemia előfordulása, mint a vérzéses szövődményt elkerülőknél.
A VTE-BLEED szerint magas kockázatú (≥2 pont) betegek esetén a súlyos vérzés kockázati aránya 4,9% volt, míg az alacsony kockázatúaknál 1,4%, ami 83%-os szenzitivitásnak és 42%-os specificitásnak felel meg.
A bemutatott eredmények jó összhangban vannak a VTE-BLEED-del végzett derivációs és validációs vizsgálatok tapasztalataival. A VTE-BLEED a sPESI-hez (egyszerűsített tüdőembólia súlyossági index) hasonlóan tartalmazza a daganatot mint kockázati tényezőt, míg a HAS-BLED nem.
A derivációs és validációs tanulmányok beválogatási jellemzői miatt a VTE-BLEED alábecsülheti a vesekárosodás, illetve a korábbi sebészi beavatkozások súlyát vérzésveszélyben, amire a VTE-BLEED-del végzett rizikóértékelés során tekintettel kell lenni. Jelen vizsgálatban azt találták, hogy a 30 ml/perc/1,73 m2 alatti GFR-érték esetén a kockázati arány hatszorosára, míg a közelmúltban végzett műtét 3,6-szeresére növelte a vérzési rizikót.
A hospitalizáció alatt 21 beteget (4%) veszítettek el, akik közül 10 esetben volt a halál oka tüdőembólia. A súlyos vérzéses szövődmény hosszabb kórházi tartózkodással és magasabb kórházi mortalitással társult. A kórházi halálozásnak az egyik legerősebb prediktora a daganatos megbetegedés volt, különösen a normotenzív betegeknél. Ugyanakkor a vérzéses szövődmények mortalitása alacsonyabb volt a várhatónál. Egy korábbi metaanalízis szerint a venás thromboembolisatiót követő vérzések mortalitása az első három hónapban 11% felett van. Tehát míg a súlyos vérzések kockázata összefügg a fennálló társbetegségekkel, addig a súlyos vérzések prognosztikus értéke a kórházi és az egyéves mortalitás tekintetében a többváltozós elemzésben a társbetegségektől függetlennek mutatkozott.
Kiemelt prognosztikus jelentősége van a daganatos komorbiditásnak. Az akut pulmonalis emboliát követően súlyos vérzést elszenvedett betegek egyike sem élte túl az embolisatio utáni első évet. Ennek fényében kritikus, hogy a rosszindulatú daganat mind a súlyos vérzés kockázatát, mind az ismétlődő vérrögképződés veszélyét növeli.
Összességében a napi klinikai praxisban a VTE-BLEED-rendszer alkalmasnak látszik a pulmonalis emboliát elszenvedett betegek hospitalizáció alatti vérzési kockázatának megítélésére, azonban a vesefunkciók-károsodásából és a korábbi műtéti beavatkozásból adódó további rizikótényezőként kell mérlegelni.
A daganatos betegek antikoagulálására jelenleg a kis molekulasúlyú heparinokat kell alkalmazni, azonban a vérzési kockázat pontos megismerése miatt érdemes lenne megvizsgálni, mely betegek profitálhatnának az új típusú oralis antikoagulánsok kedvező kockázati profiljából.
Forrás: Kresoja KP, Ebner M, Rogge NIJ, et al. Prediction and prognostic importance of in-hospital major bleeding in a real-world cohort of patients with pulmonary embolism. Int J Cardiol 2019; 290: 144–149.