Női nemre specifikus kockázatok pitvarfibrillációban

A pitvarfibrillációban szenvedő nők átlagéletkora magasabb, részben a hosszabb életkilátások miatt. Egy nagy, retrospektív vizsgálat arra jutott, hogy a nőknél tapasztalt, mintegy másfélszer magasabb stroke-veszély az életkor torzító hatásával magyarázható. Alacsony kockázat esetén nőknél a CHA₂DS₂-VASc-pontrendszer a 65-74 éves korosztályban alá-, míg idősebbekben túlbecsüli a valós stroke-rizikót.

Pitvarfibrillációban szenvedő nőknél gyakoribb a hypertonia, de ritkább a coronariabetegség. A CHA₂DS₂-VASc-sémában nem jelennek meg sem a súlyosságban, sem a kezelés minőségében mutatkozó különbségek, ugyanis a pontrendszer mind a magas vérnyomást, mind az érbetegséget bináris változóként veszi figyelembe.

Nők között gyakoribb a túlsúly, azonban nem világos, hogy ez hozzájárul-e a stroke kockázatához. A szérum HDL-szintje, a koleszterinszint, illetve a stroke közötti kapcsolat ellentmondásos, és nem specifikus a pitvarfibrillációra. Meglepő módon az INTERSTROKE vizsgálatban az emelkedett HDL-szint nőknél szignifikánsan növelte a nem fatális stroke vagy cerebralis infarctus veszélyét, míg férfiaknál fordított összefüggést tapasztaltak.

A fokozott stroke-veszéllyel járó hyperthyreosis gyakrabban fordul elő nőkben, azonban nem tudjuk, hogy a pajzsmirigy-túlműködés nőkben nagyobb kockázattal jár-e, mint férfiakban.

A természetes ösztrogének közvetlenül hatnak a nitrogén-monoxid és a prosztaciklin szintjére, és ezzel erőteljes értágító, vérkeringést javító hatást fejtenek ki, valamint gátolják a thrombocyták aggregációját és adhesióját. Ischaemiás stroke-ban az ösztrogének növelik az energiatartalékokat és csökkentik a reaktív oxigéngyökök keletkezését a reperfúzió során. Az oedema és gyulladás csökkentésével, a vér-agy gát stabilizálásával az ösztrogének vasoprotectiv hatást fejtenek ki. A menopausával ez a védelem megszűnik, azonban nem tisztázott, hogy a menopausa független ischaemiás kockázati faktornak tekintendő-e, ugyanis az emelkedett thrombosisveszély csak a menopausa korai szakaszára jellemző.

Az endogén ösztrogének protektív hatásával ellentétben a hormonpótló kezeléssel bevitt ösztrogének növelik a hypercoagulabilitásra jellemző markereket (például a VIIa faktor szintjét), és a fiatalabb populációban is ismerten fokozzák a thrombosis kockázatát. Korábbi vizsgálatok szerint a hormonpótló kezelés mellett emelkedik az ischaemiás stroke veszélye, ám ezt az ATRIA vizsgálat nem erősítette meg, és az AFFIRM vizsgálat alcsoportelemzése szerint a hormonpótlás nem független prediktora a mortalitásnak vagy a thromboembolisatiónak. A különböző hormonpótló gyógyszeres rezsimek melletti stroke-veszélyre nézve kevés az információ, az oralis antikoagulánsokkal való együttadás hatásossága és biztonságossága nem tisztázott, illetve ellentmondásos. Hormonpótlás megkezdésekor javasolt a K-vitamin-antagonisták dóziscsökkentése és az INR szoros monitorozása. Az új típusú antikoagulánsokkal kapcsolatban ilyen javaslat nem ismert.

Bár a rheumás billentyűhibák előfordulása csökkent, a mitralis stenosis mellett kialakuló – valvularis – pitvarfibrilláció és az ennek talaján kialakuló stroke lényegesen – két-háromszor – gyakoribb nőkben, mint férfiakban. Szintén gyakoribbnak tűnik nőkben a pitvari fibrózis, azonban ennek szerepe a stroke kockázatának alakulásában nem bizonyított.

A pitvarfibrillációban szenvedő nőknél magasabb a stressz szintje, alacsonyabb az életminőség és nagyobb a depresszióra való hajlam, mint a férfiaknál. Emiatt gyakrabban találkozhatunk atípusos tünetekkel, ami megzavarhatja a diagnosztizálást és késleltetheti a terápiát. Több tanulmányban is arról számoltak be, hogy a nők szívesebben választják a konzervatív terápiát, különösen a ritmuskontroll tekintetében. Az AFFIRM és a PINNACLE vizsgálat azt mutatta, hogy az oralis antikoaguláns kezelés minősége nők esetében alacsonyabb, aminek hátterében a rosszabb együttműködés állhat, noha ezt az ORBIT AF vizsgálat eredményei nem támasztották alá.

A K-vitamin-antagonistákkal a 90-es években végzett vizsgálatok azt mutatták, hogy nőkben az antikoagulációs kezelés hatékonyabb és a thromboemboliás rizikó nagyobb mértékben csökken, mint férfiakban. Ezzel szemben az AFFIRM vizsgálatban a warfarinnal kezelt nők esetében szignifikánsan magasabb reziduális thromboemboliás kockázatot találtak, hasonló warfarinhasználat mellett. Az eltérés oka részben az volt, hogy a nők esetében magasabb volt a terápiás INR-tartományon kívül töltött idő aránya. Ezen túlmenően azonban az ORBIT AF vizsgálatban azt tapasztalták, hogy hasonló terápiás tartományon belüli idő esetén is magasabb maradt a stroke rizikója, és a női nem továbbra is független kockázati faktornak bizonyult.

Az új típusú oralis antikoagulánsokkal végzett kontrollált vizsgálatok nem fókuszáltak a nemek közötti különbségekre, és a nők valamennyi vizsgálatban alulreprezentáltak voltak. Mindazonáltal férfiak és nők körében általában hasonló hatásossági és biztonságossági eredményeket kaptak. Bár a nemek közti különbségek vonatkozásában nem végeztek közvetlen összehasonlításokat, a rendelkezésre álló adatok arra utalnak, hogy az új típusú szereket mindkét nemben hasonlóan lehet alkalmazni.

Összegezve megállapítható, hogy pitvarfibrillációban a női nem kétségkívül önálló kockázati tényező, azonban ennek pontos biológiai mechanizmusa tisztázatlan.

Forrás: Kostopoulou A, Zeljko HM, Bogossian H, et al; on the behalf of the DAS-CAM participants-2017-2018. Atrial fibrillation-related stroke in women: Evidence and inequalities in epidemiology, mechanisms, clinical presentation, and management. Clin Cardiol 2019; 1–10.