A rivaroxaban nettó klinikai előnye daganattal összefüggő thrombosis kezelésében alacsony molekulasúlyú heparinnal összehasonlítva: szisztematikus áttekintés és metaanalízis
A jelen áttekintés szerzői a rivaroxabant és az LMWH-t összehasonlító vizsgálatok szisztematikus áttekintését és metaanalízisét végezték el.
Az elemzés elsődleges kimenetele a nettó klinikai előny (NCB) volt, a másodlagos kimenetel pedig a major vérzés, a vénás thromboembolia (VTE), a klinikailag releváns nem major vérzések (CRNMB) és a bármely eredetű mortalitás előfordulása volt. A végleges analízisbe tizenhét vizsgálatot vontak be.
A rivaroxaban nettó klinikai előnye jobb volt, mint az LMWH-é, kevesebb VTE fordult elő, és alacsonyabb volt a bármely eredetű halálozás. A major vérzéses események előfordulása nem különbözött a két csoport között, a CRNMB események gyakorisága a rivaroxaban-csoportban magasabb volt. Ezek az eredmények alátámasztják a rivaroxaban alkalmazását CAT kezelésében, illetve megindokolják egy nagy betegszámú, randomizált, kontrollált klinikai vizsgálat létjogosultságát, amely a rivaroxaban szuperioritását vizsgálná LMWH-val szemben, és a daganatok típusa és elhelyezkedése szerint értékelné a vérzések kimenetelét.
Daganatos betegség esetén a vénás thromboembolia (VTE) kockázata akár a hétszeresére emelkedhet, és becslések szerint a daganatos betegségek a VTE-esetek ötödéért felelősek. A fokozott kockázat hátterében az immobilitás, a sebészeti beavatkozások, a daganatellenes terápia és az endogén prokoaguláns faktorok termelődése áll. Az utóbbiak terén egy új kutatás felvetette, hogy a daganatos betegséggel összefüggő fokozott véralvadás a heparanáztermelés alapján két csoportba osztályozható. A CLOT vizsgálat eredményei óta az LMWH jelenti a CAT standard kezelését. Az LMWH alkalmazása ebben a sérülékeny betegcsoportban ugyanakkor nem problémamentes. Folyamatosan gondot jelent a magasabb költség, a napi parenterális alkalmazás, a testtömeghez igazított dózismódosítás szükségessége, a nem megfelelő adherencia és a csökkent GFR esetén kialakuló akkumuláció. E hátrányok miatt a figyelem az orálisan alkalmazható terápiás alternatívák felé fordult. Az EINSTEIN vizsgálatokban a rivaroxabant értékelték VTE kezelésében, és igazolták, hogy K-vitamin antagonistákkal (KVA-kkal) összehasonlítva rendkívül hatékony a teljes betegpopulációban.
Ez az első olyan szisztematikus áttekintés, amely több forrásból és többféle vizsgálati elrendezésből (kontrollált, beavatkozással nem járó, valós életből származó) származó adatokat összesít, több mint 12 ezer beteg adatait felölelve, és a célja a rivaroxaban hatásosságának és biztonságosságának értékelése CAT-ban szenvedő betegeknél.
Egy nemrégiben elvégzett vizsgálat szerint az LMWH-ra – DOAC-okkal összehasonlítva - nagyon alacsony adherencia jellemző. A jelen áttekintésben legalább nyolc vizsgálat talált szignifikáns különbséget az LMWH és a rivaroxaban terápiás időtartama között (az LMWH-kezelés konzisztensen rövidebb volt). A szerzők ennek hatására úgy döntöttek, hogy figyelembe veszik az LMWH-nonadherenciát, mint lehetséges magyarázatot a valós életből származó adatok szerinti kisebb hatásosságra és látszólag jobb biztonságosságra (alacsonyabb CRNMB gyakoriság) vonatkozóan. A hasonló terápiás időtartamú kutatások további elemzései ugyanakkor azt tárták fel, hogy az áttekintés eredményei konzisztensek (a mortalitás kivételével, ami a kutatások kis számával magyarázható). A rivaroxabant és LMWH-t összehasonlító alcsoport elemzések arra utalnak, hogy dalteparinnal összehasonlítva a rivaroxabant szedő betegekre jellemző a major vérzések fokozott kockázatát jelző trend.
A rivaroxaban-kezelés során észlelt mortalitás- csökkenés olyan kiemelkedő eredmény, amely gyökeresen átformálhatja a CAT terápiáját. Közismert, hogy a daganatos betegeknél a thromboembolia az egyik vezető halálok. A rivaroxaban igazoltan igen jó hatásossággal rendelkezik alsó végtagi VTE megelőzésében is, amii – a halálos kimenetelű, diagnosztizálatlan VTE prevenciója által – hozzájárulhat a mortalitás csökkentéséhez.
A rivaroxabant és edoxabant összehasonlító első metaanalízist 2018-ban végezték el. Összesen 667 beteget vontak be négy, beavatkozással nem járó vizsgálatból. A kutatók azt találták, hogy rivaroxaban-kezelés esetén trendszerűen ritkább a VTE-ismétlődés és alacsonyabb a mortalitás.
A jelen áttekintés eredményei összhangban vannak a már a korábban közzétett elsődleges és másodlagos adatokkal, és az Amerikai Klinikai Onkológiai Szövetség (ASCO) által nemrég publikált irányelv is felveti a rivaroxaban és az edoxaban szerepét a CAT kezdeti és korai fenntartó kezelésében. Az irányelv szerzői szerint a DOAC-ok alkalmazását magas vérzési kockázatú betegeknél kerülni kell, illetve körültekintően kell eljárni gasztrointesztinális (GI) malignitás esetén.
Az áttekintés alátámasztja a rivaroxaban szuperioritását az LMWH-hoz viszonyítva VTE ismétlődés, alacsonyabb mortalitás és jobb nettó klinikai előny tekintetében (major vérzés kockázatának szignifikáns növekedése nélkül) CAT-ban szenvedő betegeknél. Az áttekintés alapján a rivaroxaban-csoportban csak a CRNMB események száma volt magasabb.
Az elemzés eredményei a daganat helyétől függetlenül konzisztensek voltak, de továbbra is körültekintően kell eljárni rivaroxaban felírásakor GI és genitourinális (GU) malignitások esetén. Az eredmények összességében alátámasztják a rivaroxaban alkalmazását ebben a betegcsoportban is.
Forrás: Mohamed MFH, ElShafei MN, Ahmed MB, Abdalla LO, Ahmed I, Elzouki AN, Danjuma MI. The Net Clinical Benefit of Rivaroxaban Compared to Low-Molecular-Weight Heparin in the Treatment of Cancer-Associated Thrombosis: Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Appl Thromb Hemost. 2021 Jan-Dec;27:1076029620940046. doi: 10.1177/1076029620940046. PMID: 33651658; PMCID: PMC7930650.
https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/1076029620940046