Új direktíva jöhet a klinikai vizsgálatokat illetően?

Az Európai Parlament által 2001-ben kiadott, "Clinical Trials Directive" című szabályozás óta a klinikusok által kezdeményezett gyógyszervizsgálatok száma jelentősen csökkent.

A vizsgálatokkal kapcsolatos adminisztratív követelmények annyira összetettekké váltak, hogy a legtöbb klinikai szakember nem rendelkezik ilyen erőforrásokkal. A klinikai vizsgálatok szabályozásának reviziója jelenleg téma az Európai Parlamentben, a cél a direktíva szabályozássá alakítása, mely minden tagállamra érvényes lenne.

Emellett, az ideiglenes dokumentum új vizsgálati kategóriát is megfogalmazott: az ún. csekély/kevés beavatkozással járó klinikai vizsgálatok csoportját. Az "akadémiai" kutatók üdvözlik e várható változást, de valójában több lesz-e ezáltal a klinikusok kezdeményezte vizsgálat?

Lássunk egy konkrét példát: cystás fibrosis klinikai vizsgálata. Köztudottan a ritka betegségek egyike: autosomalis, recesszív módon öröklődő, multiszisztémás kórkép. Európában kb. 40.000 a felnőtt- és gyermekbetegek száma. Az élethosszig tartó igen költséges kezelés ellenére a legtöbb beteg pulmonalis betegségben hal meg. A tüdőkárosodás mellett jelentős a viszkózus secretum miatt kialakuló légúti obstrukció, a bakteriális fertőzés és jelentős a kiterjedt gyulladás okozta károsodás mértéke is. Számos - legalább részben hatásos – készítmény van forgalomban a kórkép kezelésére, pl. mucolyticumok, dornase alfa, hypertoniás sóoldat, inhalációs antibiotikumok mint a tobramycin, aztreonam, colistin.

Mivel a fenti gyógyszerek más-más hatásmechanizmussal bírnak, az orvos általában kombinációs kezelést rendel. Ez aztán oda vezet, hogy a sokféle alkalmazott készítmény miatt romlik az életminőség, a betegadherencia, és érdekes megfigyelés, hogy az így észlelt tüdőfunkció-javulás csekélyebb, mint amikor klinikai vizsgálatban külön-külön kerülnek kipróbálásra a szerek. Ezért csytás fibrosis esetén pl. fontos lenne, hogy az egyes kombinációk hatásosságát vessék össze, az optimális kombináció kialakítása céljából. Az összehasonlító hatásosság-vizsgálat lenne a fent említett csekélyebb beavatkozással járó klinikai vizsgálat, ui. ezek mind forgalomban lévő készítmények, mellékhatásprofiljuk ismert, a betegek számára nem nagyobb a kockázat, éppen az optimális kombináció nem ismeretes még. E vizsgálatok csak akadémiai keretek között mehetnek végbe, hiszen gyógyszergyártók/forgalmazók értelemszerűen nem fogják támogatni.

Ugyanezen betegséget tekintve, a másik fontos betegcsoport a csecsemő- és kisdedkorú gyermekek. A legtöbb EU országban jelenleg már elvégzik a cystás fibrosis-szűrést a születést követően. Sajnos kevés evidenciánk van arról, hogy ebben a korosztályban mi lehet az optimális kezelés.

Éppen ezért csecsemőkori cystás fibrosisban gyakori az off-label gyógyszerhasználat. Az európai pulmonológus szakértők egyetértenek abban, hogy az újszülöttkori szűrés alkalmat adhat arra is, hogy a babák randomizált klinikai vizsgálatba kerülhessenek.

Cystás fibrosis esetén, mint számos egyéb krónikus betegségben, a klinikai kimenetel értékelése kora gyermekkorban lelhető meg leginkább. A csekély beavatkozással járó klinikai vizsgálatok jelentősége épp itt lehet: a racionális, perszonalizált gyógyszerhasználat, és a terápiás költségek csökkentése terén. Kidolgozható az egyénre szabott terápia, csökkenthető a mellékhatások száma, veszélyei. Az akadémiai kutatók készek ilyen összehasonlító vizsgálatokat végrehajtani cystás fibrosisos betegeken. Szerzők megalakították a specifikusan cystás fibrosissal foglalkozó klinikai vizsgálati hálózatot.

11 ország 30 klinikai centruma ( kb. 13000 beteg) került a fent említett hálózatba. Kidolgozták a kutatási célokat, standardizálták a vizsgálat kimeneteli paramétereket, megteremtették a jó minőségű adatok kinyerésének lehetőségeit.

Sajnálatos módon, a "Clinical Trials Directive" nem lesz engedékenyebb a vizsgálók által kezdeményezett klinikai gyógyszerkipróbálásokat illetően: nem enyhítenek a vizsgálati kritériumokon, a vizsgálati gyógyszerek megjelölésén, a mellékhatás-bejelentésen, a gyógyszerköltség és a biztosítási feltételek sem változnak.

Maradjunk még a cystás fibrosis példájánál. Az orvosok természetesen rendelhetik a forgalomban lévő gyógyszereket, akár off-label értelemben is, de mivel a vizsgálók randomizációt végeznek a betegek között, ez így klinikai vizsgálatnak minősül. A csekély beavatkozással járó vizsgálatok csak akkor végezhetőek el, ha a klinikus szűkös büdzséjéből jó minőségű klinikai adatokat képes generálni? A készítmények felcímkézése felesleges, ugyanis mind forgalomban vannak. A gyógyszereket nem kell ingyen beszerezni: mivel rutinszerű kezelés részei, a biztosító fedezi a költségeket. Komplex gyógyszerbiztonsági jelentés sem kell (még off-label alkalmazás mellett sem), mert a készítmények forgalomban vannak. A vizsgálattal kapcsolatos bármely kockázat a "nemzeti kártalanítási terv" keretén belül kezelhető. Logikusnak tűnik, hogy az új EU iniciatívák mellett - mint az összehasonlító hatásosság-vizsgálatok támogatása – feltalálhatók a a megfelelő költségallokációk is.

Szerzők azt remélik, hogy a döntéshozók figyelembe veszik konstruktív javaslataikat, és a Direktíva kiegészítése újra megnöveli majd a klinikusok által kezdeményezett gyógyszervizsgálatok arányát. Ez nemcsak a cystás fibrosis esetén lenne fontos, az EU Parlament ülésén hasonló véleményeket fogalamaztak meg a rákkutató szakemberek is.

Published online March 21, 2013 http://dx.doi.org/10.1016/S2213-2600(13)70041-9