Új irányelvek a magas koleszterin szint és a magas vérnyomás kezelésére: az amerikai tapasztalatok

Mindazok, akik új irányokat, új ideákat kerestek e két irányelvben, megelégedéssel olvashatják azokat. A szerzők igen komoly vállalkozásba fogtak: múltba való visszanyúlásukkal megkérdőjelezték, helyesek voltak-e a korábbi megállapítások, és mindaz amit évtizedeken át oktattak és képviseltek… A koleszterin szakértői csoport félretette a lipid célértékekkel kapcsolatos "kategorikus imperativust", hangsúlyozta az abszolút kockázatokkal összefüggésben álló kockázatelemzés fontosságát, és megvilágította, mi a különbség a kockázatot csökkentő/nem csökkentő gyógyszerek között azon betegeken, ahol az LDL-C szintek csökkentése volt a cél. A magas vérnyomás szakértői csoportban újradefiniálták a magas vérnyomás kezelési küszöbértékeket, és rávilágítottak, hogy az evidencia nem igazolódott azon betegek kezelésekor, akik pl. egészségnapokon, népegészségügyi szűrőprogramok során mérették meg vérnyomásukat.

A két irányelv kibocsátást ünnepi eseménynek szánták – de a fogadtatás nem volt egyértelmű. Szinte azonnal megszólaltak a kritikus hangok, technikai és konceptuális értelemben egyaránt. Technikai kérdés volt pl. a koleszterinnel kapcsolatos irányelvben a cardiovascularis betegség-kockázat kalkulálásának pontossága, ami kritikus tényező a primer prevenciós ajánlások során. (3) Koncepciót érintő kritika fogalmazódott meg, hogy erős evidencia hiányában megváltoztathatóak-e a kezelést igénylő vérnyomás-küszöbértékek. (4) Ezek az ellentmondások orvosok és betegek számára is kétséget hagytak afelől, hogy fogadják-e el az irányelveket, vagy a klinikai döntést meg kell-e változtatni.

Érdekes tény, hogy a koleszterinnel kapcsolatos irányelv legfontosabb aspektusát (az eredeti kezelési célok figyelmen kívül hagyását) illetően kevés volt a szakmai válaszreakció. Az irányelv keltette zavar egy kockázatértékelő kalkulátor körül csúcsodott ki. Az irányelv szerint a 40-75 éves korcsoportban, a cardiovascularis betegség/vagy diabetes nélkül, és jelentősen emelkedett LDL-C szint nélkül, kellett a kockázatot kalkulálni, és ha a 10 éves cardiovascularis kockázat 7,5% vagy ennél több volt, olyan csoportba sorolódtak az egyének, ahol az előny jelentősen meghaladta a kockázatot. A kockázati küszöbérték pontossága vezetett értelemszerűen ennek kalkulálásához. A cardiovascularis kockázat kalkulálása céljára az NIH másik szakértői csoportot is bevont (5). Az egymástól független szakértői csoportok véleménye egybehangzó volt: a kockázat-kalkulátor alapvető módon túlértékeli a rizikót, míg a kalkulátort kidolgozó team megvédte azt. (3,6)

A kérdéssel kapcsolatosan a REGARDS vizsgálat (Reasons for Geographic and Racial Differences in Stroke) és a Rotterdam vizsgálat részletes elemzését illetően utalunk az eredeti közleményre. (7,8)

A magas vérnyomás kezelésével kapcsolatos irányelv is ellentmondásokba bonyolódott. A kérdés fókuszában az szerepelt, hogy egy evidencia hiánya alapot adhat-e kezelési küszöbérték-változtatásra. Az irányelv 17 szerzője közül 5 azon a véleményen volt, hogy (4) a magas vérnyomás kezelésének küszöbértékét nem szabad (!) megváltoztatni, és jelezték egyben, hogy az irányelv nem teljes egyetértésben született… A véleménykülönbség fontos, ahogy pl. Navar-Boggan és mtsai cikkében (9) is olvasható. Szerintük a JNC-7 magas vérnyomás irányelvvel szemben a 2014-es irányelvben foglaltak alapján, az amerikai (USA) felnőtt népesség körében a kezelésre szoruló/alkalmas személyek száma a 18 - 59 éves korosztályban 20,3%-ról 19,5%-ra, a 60 év felettiek körében pedig 68,9%-ról 61,2%-ra csökken. Ha mindezt extrapoláljuk, csak az USA népessége tekintetében mintegy 6 millió ember a továbbiakban nem szorulna antihipertenzív kezelésre, és kb. 14 millió személy – akik korábban nem tartoztak az irányelv által megcélzottak körébe, vérnyomása az indokoltan kezelendőek körébe kerül.

Merre tovább?

Az online publikációk, és gyors reagálások korában, amit tovább táplál a sajtó és a közösségi média, az orvostudományon belüli konszenzusok egyre nehezebben megfoghatóak, mint korábban. Azt viszont látnunk kell, hogy a régi, korábbi konszenzusok olyan becsléseken is alapultak az evidenciákat és a betegeket illetően, amelyek nem voltak igazak. A cikkben elemzett két új terápiás irányelv jól mutatja ezeket a problémákat: egy irányelv mindig biztonságot kell sugalljon, és nem hangsúlyozhatja az evidenciák, és a beteg szerepének korlátait. Ha ez így van, akkor a problémából kivezető út e két forradalmian új rendszerű irányelvben rejlik mégiscsak. Ezekben ugyanis ott rejtőzik az a bomlasztó – és a korábbiakban kevésbé észrevehető idea, amely hosszú távú hatást fejt/het ki az orvosi gyakorlatra. Mindkét irányelv jellemzője, hogyan kell használni az ajánlásokat, és mit is jelent a helyes klinikai döntéshozatal. (10) Ha ez az alapelv a később megalkotásra kerülő diagnosztikus-terápiás irányelvekben is megvalósul, ezekre évtizedek elteltével is emlékezni fognak.

Mindkét irányelv világossá teszi a szakma számára, hogy ezek evidenciákon alapuló ajánlások, nem pedig kőbevésett bölcsességek. Pl. a magas vérnyomás terápiás irányelve megjegyzi: "jelen ajánlások nem helyettesítik a klinikai döntéshozatalt, és a terápiás döntések meghozatalakor igen gondosan meg kell vizsgálni minden egyes beteg egyéni sajátságait, klinikai jellemzőit". (1) A koleszterinnel kapcsolatos irányelv primer prevencióval összefüggő megjegyzése szerint, ahol releváns a kockázati küszöbérték, a kezelés eldöntése előtt az orvos és betege közös döntése alapján alakul ki a kezelés: melyet lényegesen befolyásolnak a beteg ismeretei, preferenciái a kockázatokat, előnyöket és a gyógyszeres interakciókat illetően. (2)

Irodalom

1 James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311(5):507-520.

2 Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines [published online November 7, 2013]. J Am Coll Cardiol. doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.

3 Ridker PM, Cook NR. Statins: new American guidelines for prevention of cardiovascular disease. Lancet. 2013;382(9907):1762-1765.

4 Wright JT Jr, Fine LJ, Lackland DT, Ogedegbe G, Dennison Himmelfarb CR. Evidence supporting a systolic blood pressure goal of less than 150 mm Hg in patients aged 60 years or older: the minority view [published online January 14, 2014]. Ann Intern Med. doi:10.7326/M13-2981.

5 Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the assessment of cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines [published online November 12, 2013]. J Am Coll Cardiol. doi:10.1016/j.jacc.2013.11.005.

6 Lloyd-Jones DM, Goff D, Stone NJ. Statins, risk assessment, and the new American prevention guidelines. Lancet. 2014;383(9917):600-602.

7 Muntner P, Colantonio LD, Cushman M, et al. Validation of the atherosclerotic cardiovascular disease Pooled Cohort risk equations. JAMA. doi:10.1001/jama.2014.2630

8 Kavousi M, Leening MJG, Nanchen D, et al. Comparison of application of the ACC/AHA guidelines, Adult Treatment Panel III guidelines, and European Society of Cardiology guidelines for cardiovascular disease prevention in a European cohort. JAMA. doi:10.1001/jama.2014.2632.

9 Navar-Boggan AM, Pencina MJ, Williams K, Sniderman AD, Peterson ED. Proportion of US adults potentially affected by the 2014 hypertension guideline. JAMA. doi:10.1001/jama.2014.2531.

10 Ransohoff DF, Pignone M, Sox HC. How to decide whether a clinical practice guideline is trustworthy. JAMA. 2013;309(2):139-140.

11 Montori VM, Brito JP, Ting HH. Patient-centered and practical application of new high cholesterol guidelines to prevent cardiovascular disease. JAMA. 2014;311(5):465-466.

12 Ting HH, Brito JP, Montori VM. Shared decision making: science and action [published online February 4, 2014]. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. doi:10.1161/CIRCOUTCOMES.113.000288.

13 Krumholz HM. Target cardiovascular risk rather than cholesterol concentration. BMJ. 2013;347:f7110.

14 Krumholz HM. Real-world imperative of outcomes research. JAMA. 2011;306(7):754-755.

15 Krumholz HM. Patient-centered medicine: the next phase in health care. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2011;4(4):374-375.

16 Krumholz HM. Informed consent to promote patient-centered care. JAMA. 2010;303(12):1190-1191.

17 Krumholz HM. Variations in health care, patient preferences, and high-quality decision making. JAMA. 2013;310(2):151-152.