Új terápiás utak a koleszterinszint-csökkentés terén

A korai klinikai eredmények alapján hatásosan csökkenti az LDL-koleszterin (LDL-C) szintet, a statinoknál is jelentősebb mértékben. Bár a további evidenciák még váratnak magukra, valószínűsíthető, hogy ez a terápiás csoport a hyperlipidaemia kezelésének fontos új eleme lesz.

Az új terápiás csoport egyben az egészségbiztosítás számára is kihívást jelent. A készítmény egy gyakori betegség költséges kezelési módja. Amerikai adatok szerint (USA) jelenleg 73 millió (a lakosság 32%-a) felnőtt esetén magasabb LDL-C szint állapítható meg. Csak egy példa: a másfél éve bevezetett sofosbuvir (újtípusú hepatitis C elleni szer) szintén sokkolta a biztosítókat, mivel sok a beteg (kb. 3 millió a fertőzöttek száma) és igen magas a terápiás költség. A példa persze sántít, hiszen a hepatitis C esetén a kúrát követően gyógyulás várható. A magas koleszterinszint esetén más a helyzet, a PCSK-9 gátlókat gyakorlatilag élethossziglan kell alkalmazni. Ennek eredményeképpen a kormányzati és más döntéshozók alaposan megfontolják, hogyan lehetne e terápiát racionális, gazdaságos módon folytatni.

A legkézenfekvőbb megközelítés: adjunk alacsony költségű statin-terápiát a költséges, drága PCSK-9 gátlók helyett. A szimplifikált álláspont azért sem helyes, mert az újabb amerikai ajánlások (American College of Cardiology and American Heart Association (ACC/AHA) 2013-as, koleszterincsökkentéssel kapcsolatos irányelvei szerint alapvetően változott a koleszterinszint-csökkentők rendelése, csökkent a biztosítók utilizációval kapcsolatos „mozgástere”. Az irányelvek szerzői akkor még nem láthatták az új terápiás csoporttal kapcsolatos evidenciákat.

Az egyik probléma, hogy az új ACC/AHA irányelvek már nem tartalmazzák az ősi szabályt: legfontosabb a specifikus LDL-C célérték elérése. A korábbi irányelvek esetén a stratifikáció a cardiovascularis kockázat alapján történt, meghatározták az LDL-C célértéket, és hogy milyen terápiás eszközzel lehet ezt elérni. Az új irányelvek más alapokon nyugszanak. Most a kockázatokon a hangsúly, és ezért a leghatékonyabb terápiával kell kezdeni. Magas cardiovascularis kockázat esetén magas potenciálú statinokat kell alkalmazni - tehát agresszív kezelést - és a cél a minél alacsonyabb LDL-C szint elérése. Ezen túl, egy mikroszimulációs modell segítségével kiderült, hogy a jelenleg alkalmazott arteriosclerosisos kockázati küszöbérték (?7.5%) esetén statin kezelés mellett elfogadható a költség-hatékonysági profil.

Hogyan interpretálhatóak az irányelvek az új terápiás csoport belépésével? Az ajánlások nyilvánvalóan a hyperlipidaemia primer kezeléseként a statinokat jelölik meg. Néhány újabb vizsgálat még nem került publikálásra (pl. IMPROVE-IT, ezetimibe), és a PCSK-9 gátlók hatásosságáról sem tettek közzé tanulmányt. Egy terápiás lehetőségek hiányában, a magas potenciálú és magas dózisú statinokkal indított kezelés magas cardiovascularis kockázat mellett nem kimondottan izgalmas klinikai szcenárió, mivel ezek már generikumként elérhetőek, költségük nem jelentős. A PCSK-9 gátlók belépésével viszont változik a helyzet, célszerű lenne az ajánlások módosítása az újabb adatok fényében.

Az új terápiás opció több kérdést is felvet. Többek között nem szükséges már az LDL-C célérték beállítása, titrálása. Értelmezhető-e úgy az irányelv, hogy a legnagyobb kockázatnak kitett betegek kapjanak PCSK-9 gátlókat? Gazdaságilag nagyobb gond lehet annak eldöntése, hogy épp a kisebb kockázattal bíró betegek is kaphatnak-e költségesebb kezelést. Döntő szempont a költségigény ez esetben, és ha az új szerek széles körben elterjednek, ez lesz minden idők egyik legdrágább gyógyszercsoportja…

Az FDA tanácsadó testülete észrevételezte PCSK-9 inhibitorok esetén a kellő mennyiségű klinikai adat hiányát, szélesebb körű értékelést javasol, főként a potenciális mellékhatások miatt. A panel azt javasolja egyelőre, hogy ha nem áll fenn a familiaris hypercholesterinaemia diagnózisa, a beteg ne kapja az új szer/eket. A szakma lelkesedése viszont rövid idő alatt túl fog mutatni ezen az ajánláson.
Új terápiák esetén mindig nagy dilemmát okoz a szakmai és a gazdasági kérdések összehangolása. Nyilvánvaló a klasszikus út: kezdjünk olcsóbb, és evidenciákkal jobban megtámogatott terápiával, ha ez nem válik be, akkor lehet váltani „agresszívebb” és költségesebb kezelésre.

Ez gyakorlatilag igaz a PCSK-9 gátlók alkalmazására is hyperlipidaemia esetén. (A Praluent jelenlegi éves terápiás költsége 14 600 USD). A nagyobb méretű klinikai vizsgálatok jobb betekintést nyújtanak majd e szerek valódi klinikai alkalmazhatóságáról. Ezt követően fognak változni az ajánlások.

Jama