Vége a konzisztens orális antiepileptikum-rendelésnek?
Nagy-Britanniában szakmai viták kereszttüzében áll az orális antiepileptikum (AED)-rendelés, felírás. A vita egyik fókuszában a különböző gyártók készítményei közötti váltás áll, amelyet az MHRA (a brit gyógyszerügyi hatóság) által kibocsátott új terápiás irányelv gerjesztett az utóbbi időben. Az AED-terápiát illetően azt javasolja az irányelv, hogy az originális és generikus készítmények között, valamint azonos hatóanyag különböző generikumai között szabad módon történjen a váltás a terápia vezetése során. Érdekes szempont, hogy az új irányelv kialakítása a hatóság egyik testületének ad-hoc szakértői csoportja (Commission on Human Medicines, CHM), valamint az iparág képviselői, és a nagykereskedők részvételével történt, a betegszervezetek és az ellátást végző szakemberek véleményét nem vették figyelembe.
Az irányelv kibocsátásának fő célja volt a gyógyszerváltásokkal kapcsolatos tanácsadás az orvosok és a betegek számára, mennyire szükséges és indokolt egy adott gyártó készítményének folyamatos alkalmazása. A fent bemutatott CHM testület három csoportra osztja az AED-készítményeket. Az 1. csoportba tartozó szerek: phenytoin, carbamazepine, phenobarbital, primidone esetében javasolt ugyanazon gyártó termékének alkalmazása, míg a 2. és 3. csoport esetében a klinikai döntés attól függ, hogy milyen a rohamfrekvencia és mit indokol a kórtörténet (2. csoport), illetőleg egyéb speciális megfontolások befolyásolják a klinikai döntést (3. csoport).
Bár a gyógyszerhatóságok szigorú előírásokat fogalmaztak meg a generikumok bioekvivalenciáját illetően, súlyos kritikák érik az AED-készítmények vizsgálatainak metodológiáját, a rohamkontrollra gyakorolt hatások és a mellékhatás-jelentések általában retrospektív adatokon vagy esetleírásokon alapulnak. Ezen felül, az AED-k bioekvivalencia-vizsgálatai feltételezik a betegekben kifejtett azonos hatást. Ezzel szemben a betegek ugyan kisebb számában, olyan farmakokinetikai variabiitás áll fenn, amely alapvető változásokat eredményez a gyógyszerválaszban. Miután nincsenek birtokunkban jelenleg prospektív vizsgálati eredmények, a vita egyelőre nem eldönthető, és az AED-k egyelőre (javarészt) nem tartoznak azon gyógyszercsoportok közé, ahol egyöntetű és egyértelmű lenne a generikus helyettesíthetőség.
Érthető módon az MHRA közleménye az epilepsziások társadalmán belül elég súlyos visszatetszést keltett. Leginkább a folyamat átláthatóságának hiányát említik, pl. hogy a fenti gyógyszercsoportok hogyan kerültek kialakításra (figyelembe vették a terápiás indexet, szolubilitást, abszorpciót, de egyéb részleteket nem tettek közzé), és főként hogy nem történt előzetes konzultáció sem az orvosokkal, sem a betegekkel, sem pedig a betegek érdekeit képviselő betegszervezetekkel, jogvédőkkel.
A folyamatos mellékhatás-monitorozás révén követhető egy-egy gyógyszercsoporton belül bekövetkező változás, de a gyógyszerváltásokat követő toxicitás, súlyos mellékhatás dedikált folyamatkövetése nélkül rendkívül nehéz a meglévő körülmények között a mellékhatás-bejelentés. Gyakorlatias szempontokat is figyelembe kellene venni. Az epeilepsziabetegek jelentős része küzd kognitív-, viselkedési-, vagy memóriaproblémákkal, amelyek különösen akkor válhatnak jelentőssé a kezelés, a napi rutin során, ha (bármilyen tekintetben) változik a gyógyszer. A gyógyszerbe vetett bizalom is megváltozik: a generikus szer csomagolása, kiszerelése, színe, formája eltér az originális készítménytől – és a többi azonos hatóanyagú generikumtól egyaránt. A betegek számára mindez szorongást okozhat, és csökken a compliance.
A generikumok alkalmazásával kapcsolatos költségcsökkentés igen fontos költségvetési kérdés. (nemcsak itt bármilyen gyógyszercsoport esetén, a szerk.) Bár a fenti csoportosításból jól látható, hogy az 1. csoportba tartozó szerek mind régi, olcsó, széles körben alkalmazott antiepileptikumok, és az új gyógyszerek kivétel nélkül a 2-3. csoportba kerültek, a kialakítás indoklása nem említi, hogy költségtényezőket is figyelembe vettek volna. Hosszú távon azonban nehézségbe ütközik bármely költségcsökkentés elemzése, anélkül, hogy figyelembe vennék terápiás hatékonyságcsökkenéssel és a potenciális mellékhatásokkal kapcsolatos kérdéseket.
Az kétségtelen, hogy az AED-gyógyszerek generikus helyettesíthetőségének kérdése egyike a terápiában sürgősen megoldandó kérdéseknek, de nem valószínű, hogy a jelenleg közzétett terápiás ajánlás, irányelv eléri célját. Már csak azért sem, mert nem vették figyelembe a standard bioekvivalencián túli, evidencián alapuló adatokat, és nem nyitottak konzultációt a kérdésben minden érintett fél számára. Így valószínűsíthető, hogy az új irányelv az epilepsziával élő betegek számára nem lesz hasznos, viszont káros hatásokkal bírhat.
http://www.thelancet.com/journals/laneur/article/PIIS1474-4422%2814%2970006-7/fulltext
