Vérnyomáscsökkentés akut intracerebralis haemorrhagia esetén

A sokféle gyógyszer más-más hatásmechanizmus révén csökkenti a vérnyomást, értelemszerűen más-más módon hatnak az érfali simaizomzatra, az intravascularia volumenre, szívfrekvenciára, pulzusnyomásra. Pl. a szerzők jelzik, hogy az intenzív módon kezelt betegek 16,2%-a nicardipin ill. nimodipin kezelésben is részesült, szemben a standard módon kezelt csoport 8,5%-ával. A nimodipin ismert módon csökkenti subarachnoidealis vérzés esetén az arteriás vasospasmussal összefüggő mellékhatásokat. Ha az intenzív csoportban többen kaptak volna pl. nimodipint (az antihipertenzív hatástól függetlenül) ez több terápiás előnnyel járt volna, mint maga az effektív vérnyomáscsökkentő hatás. Mennyire jellemző, hogy az összesített terápiás hatásosság ez esetben a vérnyomáscsökkentés per se hatása, vagy az alkalmazott terápiák pleiotróp hatása miatt alakul ki?

David L. Keller, M.D.

Providence Medical Group, Torrance, CA

davidlouiskeller@gmail.com

Válaszok a kérdésfelvetésre:

1.

Anderson és mtsai. megfigyelték, hogy az intenzív vérnyomácsökkentés intracerebralis haemorrhagia esetén nem csökkenti a halálozási arányt, vagy a súlyos fogyatékosság kialakulásának arányát. Intracerebralis vérzés esetén három tényező rontja a klinikai kimenetelt: a vérzés fokozódása, a vérzés kiújulása és a perihaematoma oedema. Az első két tényező gyakorlatilag a haematoma volumenétől függ. Az alcsoporti elemzések szerint a klinikai állapot súlyossága és a hypertonia hiánya igen jelentős hatást gyakorol a primer klinikai kimenetelre. Korább vizsgálatok szerint a koponyaűri nyomás változása és a vérnyomás a korai neurológiai károsodás és a haematoma növekedés jobb prediktív tényezői. Az INTERACT2 vizsgálatban a betegek több mint 60%-a mannitol kezelésben is részesült. Ez a gyógyszer jellemző módon hirtelen csökkenti a koponyaűri nyomást, majd következményesen és gyorsan ismét nőhet, változhat a nyomás. Érdekes lenne elemezni, mi történt a mannitol kezelésben részesült – ill. nem részesült betegeken. Általánosan mondhatjuk, hogy nem az systolés vérnyomás és nem az átlagolt vérnyomás a döntő a klinikai kimenetel szempontjából, hanem a vérnyomás változása, variabilitása.

Simone Vidale, M.D.

Sant'Anna Hospital, Como, Italy

simone.vidale@hsacomo.org

2.

Az intracerebralis haemorrhagia veszélye és számos negatív vagy inkonkluzív vizsgálat kétes helyzetet teremtett a klinikumban. Az INTERACT2 vizsgálat őszinte értékelés azt mutatja, hogy a beavatkozás nem csökkenti sem a halálozást, sem a súlyos fogyatékosság kialakulásának gyakoriságát. Frontera, levelében azt említi, hogy a vizsgálat interpretációja a módosított Rakin skála score alapján történt (a funkcionális kimenetel javulása tekintetében.)

Óva intjük a kollégákat, maradjunk objektívek és gondoljuk át a következőeket: nyílt vizsgálati elrendezésből következő hibalahetőségek, ordinalis analízis végzése még a vizsgálat időszakában, tisztázatlan mechanizmus a hamatoma növekedéssel kapcsolatos hatást illetően, a kezelésre alkalmazott gyógyszerek nagy heterogenitása. Nem beszélve a célvérnyomás-értékről, mely a vizsgálatban 180 Hgmm, ill. ez alatti systolés nyomást jelölt meg a standard csoportban. Ez nem konzisztens az AHA (American Heart Association) célvérnyomás-értékével, mely

Maximilian Mulder, M.D.

Romergryko G. Geocadin, M.D.

Neeraj S. Naval, M.D.

Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD

nnaval1@jhmi.edu

Az INTERACT2 tanulmány szerzőinek válasza

Vizsgálatunkban még nem került értékelésre a kezelés hatása, és annak kapcsolata a vérnyomásértékek variabilitásával, a különböző vérnyomáscsökkentő szerek – és a mannitol – vonatkozásában. Az interpretációnak fontos rész lehet a vizsgálat nyílt elrendezések befolyásoló hatása illetve a gyógyszeres polipragmázia.

Mulder és mtsai felhívják a figyelmet a gondos és óvatos interpretációra, a nem szignifikáns kezelési eredmény/hatás, valamint a primer végpontokkal (halálozás, súlyos fogyatékosság) kapcsolatos potenciális hibákat illetően. Az első kérdést illetően: ignorálják az adatokból származó pozitív vonást, tehát a szenzitivitási analízis eredménye konzisztens, és a hatás iránya is az előre definiált alcsoportokban. Emellett, a 0,87 körüli OR (odds ratio) érték meglehetősen "törékeny", hiszen szignifikáns szintű eredmény képzéséhez elegendő volt két esemény – azaz az intenzív módon kezelt csoportban kettővel kevesebb rossz klinikai kimenetelt mutató beteg már szignifikáns eredményt jelenthet. A biostatisztikai hibák szintje alacsonynak tekinthető, mivel a két randomizált alcsoportban nem volt lényeges különbség a terápiában, emellett a primer végpont értékelése vak körülmények között zajlott. A módosított Rankin skálán, a 90. napon észlelt score pozitív iránya is konzisztensnek mondható. A klinikai szempontból értékelhető jótékony hatás minden score tekintetében konzisztensnek látszott: egymástól függetlenül igazolódott a fizikális és mentális paraméterek tekintetében a European Quality of Life–5 Dimensions kérdőív segítségével.

Mindezt összevetve az INTERACT2 vizsgálat robusztus biztonságossági adataival, (melyek más, újabb, kisebb vizsgálatok eredményeihez hasonlóak) nehéz lenne intracerebralis haemorrhagia esetén a korai intenzív vérnyomáscsökkentés ellen érvelni, ha potenciálisan jó hatás várható, főképpen a reziduális fogyatékosság megelőzését illetően.

Craig S. Anderson, M.D., Ph.D.

John Chalmers, M.D., Ph.D.

George Institute for Global Health, Sydney, NSW, Australia

canderson@george.org.au

Christian Stapf, M.D.

Hőpital Lariboisi?re, Paris, France

N Engl J Med 2013; 369:1273-1275September 26, 2013DOI: 10.1056/NEJMc1309586