Jelen tanulmány értékeli a pitvarfibrillációban alkalmazott rivaroxaban hatását beszűkült vesefunkcióval élő betegeknél.
Japánban stroke megelőzésére alkalmazott négy direkt orális antikoagulánst értékelő PMSS vizsgálatok eredményeit a közelmúltban tették közzé.
Kutatók összehasonlították a rivaroxabant a warfarinnal a PF-ben szenvedő felnőttek különböző vesefunkciós tartományaiban.
A direkt orális antikoagulánsok (DOAC) előnyei a warfarinnal szemben jól ismertek pitvarfibrillációban (PF) szenvedő betegeknél, azonban a különböző DOAC-ok közötti választást elősegítő tanulmányok korlátozottak. Egy új kutatás célja az apixaban, a rivaroxaban és a dabigatran kezelés klinikai eredményeinek összehasonlítása volt PF-ben szenvedő betegeknél.
A CALLIPER vizsgálat részét képező elemzés célja az volt, hogy megvizsgálja a veseműködés romlásának kockázatát napi egyszeri 15 mg rivaroxaban mellett warfarinnal összehasonlítva PF-ben és középsúlyos vagy súlyos krónikus vesebetegségben (CKD) szenvedő betegeknél a rutin klinikai gyakorlatban.
Világviszonylatban kb. 40 millió betegnél igazolható demencia. 2008 évi felmérések adatai alapján a demens betegek becsült száma hazánkban 530-917 ezer fő. A nemzetközi prevalencia adatokat alkalmazva a magyarországi korcsoportos népességszámra azonban ennél kisebb értéket, 101 ezer fős demens populációt kapunk.
Az idős populációban a leggyakoribb ritmuszavar, a pitvarfibrilláció (PF), amely a stroke, a szívelégtelenség és a komorbid krónikus betegségek mortalitási és morbiditási kockázatát is növeli. A kognitív funkciókárosodások, a demencia és PF kapcsolata számos tényezővel igazolható.
Az alább ismertetendő, obszerváción alapuló tanulmány is bizonyítja, hogy az orális antikoaguláns (OAC) kezelés pitvarfibrilláló betegekben a demencia kockázatát csökkentheti. Warfarint szedők esetén általában rövidebb a terápiás tartományban (TTR) eltöltött idő, ez növeli a demencia előfordulását, ezzel szemben az újabb típusú, nem K-vitamin antagonista oralis véralvadásgátlók (NOAC-ok) előnyös farmakokinetikai tulajdonságaik, hatásosságuk és biztonságosságuk révén növelni tudják a TTR időszakot. A stroke prevencióra tervezett nagy NOAC vizsgálatok nem tértek ki arra a kérdésre, hogy a warfarinhoz képest van-e demenciakockázat -csökkentő hatásuk. Az alább ismertetett vizsgálatban nonvalvuláris PF betegek demenciakockázatát elemzik warfarin és NOAC (dabigatran, rivaroxaban és apixaban) antikoagulált, OAC-naiv, korábbi neurologiai betegségben nem szenvedő csoportokban, országos kohorsz alapján.
Cikkünkben rövid áttekintést nyújtunk arról, hogyan befolyásolja a diabétesz és a vesekárosodás, mint kísérő betegség, a stroke kockázatát a pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél.
Miért lényeges a vesefunkció a pitvarfibrilláló betegeknél? A jobb vesefunkció a pitvarfibrillációban (PF) szenvedő betegek esetében kedvezőbb kimenetellel jár együtt. A nem valvuláris eredetű pitvarfibrillációban (NVAF) szenvedő betegek körében a vesekárosodás a stroke és az embóliás események, valamint a vérzés és a halálozás megnövekedett kockázatával jár.1‒3 Hangsúlyozni kell a vesefunkció megőrzésének fontosságát, hogy a kedvezőtlen kimenetelek elkerülhetők legyenek. Ezt még inkább megerősíti az a bizonyított tény, hogy pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél magasabb a vesekárosodás kockázata, amely fordítva is igaz: a vesekárosodásban szenvedő betegek esetében megnő az PF kockázata.4
A pitvarfibrilláló és szívelégtelen betegcsoportban a nem K-vitamin-antagonista típusú orális antikoagulánsok (NOAC) warfarinnal szembeni hatásosságát és biztonságosságát számtalan tanulmány vizsgálta. Jelen metaanalízis célja a NOAC-ok warfarinhoz viszonyított hatékonyságának vizsgálata volt, amelyhez a PubMed-en fellelhető 9 tanulmány adatait dolgozták fel, 2019. decemberével bezárólag. A NOAC-ok mellett szignifikánsan alacsonyabb volt a stroke vagy szisztémás embolizáció (RR=0,82 (95% CI, 0,73–0,92)), az összhalálozás (RR=0,87 (95% CI, 0,80–0,94)), a major vérzés (RR=0,84; (95% CI, 0,74–0,97)), az intracranialis vérzés (RR=0,50; (95% CI, 0,43–0,59)), illetve a vérzéses stroke (RR=0,49; (95% CI, 0,38–0,63)) kockázata a warfarinnal szemben. Nem volt különbség az ischaemiás stroke (RR=0,89 (95% CI, 0,75–1,04)) és a gasztrointesztinális vérzés (RR=1,11 (95% CI, 0,79–1,55)) tekintetében. A NOAC-ok alkalmazása mellett hasonló vagy alacsonyabb volt a thromboemboliás és vérzéses szövődmények kockázata a pitvarfibrilláló és szívelégtelen betegcsoportban a warfarinnal szemben.
A pitvarfibrilláció előfordulása kb. 2% az átlag populációban és az életkorral növekszik, 1-30%-ban koszorúér- betegség is jelen van, ezeknek a betegeknek az 5-10%-a átesik perkutan koronaria intervención (PCI) is. Pitvafibrillációban antikoaguláns, míg koronaria betegségben trombocita aggregáció gátló szerek az elsődlegesek. A két szer kombinációja azonban excesszív vérzéshez és súlyos komplikációk kialakulásához vezethet. Ez a metaanalízis négy randomizált kontrollált tanulmányban alkalmazott kettős terápia DOAC-al vs. standard hármas terápia VKA-val (PIONEER AF- PCI és a REDUAL PCI, AUGUSTUS és az ENTRUST) biztonsági és hatékonysági kimenetelét hasonlítja össze pitvarfibrilláló PCI-n átesett betegeknél.
Noha a nem billentyűeredetű pitvarfibrillációban és 2-es típusú diabéteszben szenvedő betegek véralvadásgátlásra szorulnak a jelentős nemkívánatos kardiovaszkuláris és végtagi események megelőzése érdekében, nem áll rendelkezésre elegendő információ e betegpopuláció esetében a különböző véralvadásgátlók konkrét hatásosságával és biztonságosságával kapcsolatban. Ez a cikk egy amerikai egészségbiztosítási térítési igényeket tartalmazó adatbázis retrospektív analízisét mutatja be, amely ezt a kérdést egy nagy, valós körülmények között vizsgált betegpopulációban vizsgálja egy direkt orális antikoaguláns, a rivaroxaban és a warfarin összehasonlításával. A szokásos gyakorlatban a rivaroxaban a jelentős vérzések kockázatának fokozása nélkül csökkenti mind a jelentős nemkívánatos kardiovaszkuláris, mind pedig a jelentős végtagi események kockázatát.
Pitvarfibrillációban (PF) szenvedő betegek esetén rutinszerűen alkalmaznak antikoaguláns-kezelést, ami fokozza a vérzések kialakulásának kockázatát. Az emésztőrendszer alsó szakaszának vérzése lehetséges rosszindulatú kolorektális elváltozásokra utalhat, nem egyértelmű azonban, hogy orális antikoagulációban részesülő betegek esetén is figyelmeztető jelnek kell-e venni. A szerzők országos szintű kohorsz vizsgálatot végeztek, amelyben egészségügyi adatbázisok adatait használták fel arra, hogy felmérjék a kolorektális daganatok 1 éves kockázatát és relatív kockázatát PF-ben szenvedő, véralvadásgátlóval kezelt betegeknél. A betegeket két csoportra osztották: az egyikben fennállt alsó gasztrointesztinális vérzés, a másikban nem. Az eredmények alapján nem szabad félvállról vennünk a vérzést és csupán az antikoaguláció okozta mellékhatásként tekintenünk, mivel az ilyen események korai kivizsgálása ebben a betegcsoportban is segítheti a kolorektális daganatok időben való felismerését.
A maior vérzéses események csökkentése mindig kihívást jelent a pitvarfibrilláló betegek anticoagulans kezelése során. A cikkben ismertetett elemzés értékelte a módosítható és a nem módosítható rizikófaktorok hatását a pitvarfibrilláció miatt rivaroxaban kezelésben részesülő betegekben, és felbecsülte a rizikófaktorok módosításának hatását a maior vérzéses eseményekre.
A szerzők retrospektív adatelemzés módszerével több, mint 70000, nem-valvuláris eredetű pitvarfibrillációban szenvedő túlsúlyos beteg (BMI> 30 kg/m2) körében végzett vizsgálatuk során a rivaroxaban hatékonyságát és biztonságosságát hasonlították össze a warfarinnal szemben. Az eredmények alapján a rivaroxaban a túlsúlyos betegek körében is megfelelően hatékony és biztonságos a stroke és szisztémás embolizáció megelőzésére függetlenül a túlsúly mértékétől.
T. J. 78 éves polymorbid pitvarfibrilláló nőbeteg esetét ismertetem, aki magas kockázatú mind stroke, mind vérzés szempontjából. 2020. áprilisában otthonában „megszédült”, elesett, fejét beütötte; kórházba szállították. Traumatológiai ellátását követően szívritmuszavart észlelt kezelő orvosa, ezért kardiológiai kivizsgálása indokolttá vált, állapotára való tekintettel hospitalizációja megtörtént.
A pitvarfibrilláló (PF) betegek stroke prevenciójában alapvető fontosságúak az orális antikoagulánsok (OAK). Az új orális antikoagulánsokkal (NOAK) és a warfarinnal végzett randomizált kontrollált vizsgálatok igazolták, hogy a NOAK terápia legalább olyan hatásos stroke prevencióban,mint a warfarin, miközben több vonatkozásban biztonságosabb. Mindezek mellett tudjuk, hogy számos adat szól amellett, hogy a NOAK-ok fokozhatják a gastrointestinális vérzés kockázatát. Tudjuk, hogy a GI vérzés hátterében nem ritkán malignitás is lehet, ezért a mindennapi gyakorlatban is érdemes ezzel számolnunk. Ezzel összhangban nem meglepő, hogy a RE-LY (Randomized Evaluation of Long Term Anticoagulant Therapy) vizsgálat alcsoport analízisében a gastrointestinális vérzések 8,1%-ban igazoltak malignus gyomor-bélrendszeri betegséget. A COMPASS (Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies) vizsgálatban a major GI vérzésen átesett antikoagulált betegek mintegy 9,5%-ban találtak rosszindulatú elváltozást a gyomor-bélrendszerben.
Az új orális antikoagulánsok (NOAK) bevezetésével lényegesen egyszerűbbé vált a pitvarfibrilláló betegek kezelése, miközben hatásossági és biztonságossági szempontból is kedvezőek. Az elmúlt időszakban számos alcsoport analízist végeztek, amelyek segítenek eligazodni, hogy mely betegcsoport részére lehet előnyösebb a NOAK terápia a warfarinhoz képest. Egy igen friss meta-analízisben a warfarin és a rivaroxaban hatásosságát és biztonságosságát hasonlították össze pitvarfibrilláló cukorbetegekben.
Az Amerikai Szív Társaság (American Heart Association, AHA)/Amerikai Kardiológiai Társaság (American College of Cardiology, ACC)/Szívritmus Társaság (Heart Rhythm Society, HRS) a pitvarfibrilláció (PF) kezelésére vonatkozó irányelvét nemrégiben frissítették, továbbiakban a warfarin helyett a nem K-vitamin antagonista orális antikoagulánsok (NOAC) alkalmazását részesítik előnyben NOAC-kezelésre is alkalmas betegek esetében. Mivel az összes NOAC eliminációja részlegesen a vesén keresztül történik, így minden NOAC gyógyszerre különböző adagolás javasolt a veseműködés, illetve egyéb tényezők, például kor és testsúly függvényében. A NOAC gyógyszerek nem megfelelő adagolása kedvezőtlen következményekkel járhat, így ezt fontos elkerülni.
Pitvarfibrillációban (PF) szenvedő betegek esetén rutinszerűen alkalmaznak antikoaguláns-kezelést, ami fokozza a vérzések kialakulásának kockázatát. Az emésztőrendszer alsó szakaszának vérzése lehetséges rosszindulatú kolorektális elváltozásokra utalhat, nem egyértelmű azonban, hogy orális antikoagulációban részesülő betegek esetén is figyelmeztető jelnek kell-e venni. A szerzők országos szintű kohorsz vizsgálatot végeztek, amelyben egészségügyi adatbázisok adatait használták fel arra, hogy felmérjék a kolorektális daganatok 1 éves kockázatát és relatív kockázatát PF-ben szenvedő, véralvadásgátlóval kezelt betegeknél. A betegeket két csoportra osztották: az egyikben fennállt alsó gasztrointesztinális vérzés, a másikban nem. Az eredmények alapján nem szabad félvállról vennünk a vérzést és csupán az antikoaguláció okozta mellékhatásként tekintenünk, mivel az ilyen események korai kivizsgálása ebben a betegcsoportban is segítheti a kolorektális daganatok időben való felismerését.
A nem K-vitamin antikoaguláns (NOAC) szereket a jelenlegi ajánlások előnyben részesítik a stroke profilaxisa során pitvarfibrilláló betegekben, azonban az egyidejűleg perifériás érbetegségben is szenvedő populációra vonatkozóan kevés adat áll rendelkezésre. A szerzők országos, retrospektív, nagyléptékű kohorszvizsgálat keretében megvizsgálták a NOAC szerek és a warfarin hatásosságát, biztonságosságát és az alsó végtagot érintő nemkívánatos eseményekkel való összefüggését. Az eredmények alapján a NOAC szerek ebben a betegpopulációban is előnyösebbnek bizonyultak a warfarinnál, mivel az iszkémiás stroke kockázata esetükben összevethető volt a warfarin mellett tapasztaltakkal, több vérzéses esemény kockázata viszont alacsonyabbnak mutatkozott. Ez az előny a kifejezetten magas kockázatú alcsoportokban is fennállt. A NOAC szerek tehát megfelelő lehetőséget képviselnek a stroke megelőzésére a pitvarfibrillációban és perifériás érbetegségben egyidejűleg szenvedő betegek
A pitvarfibrilláció gyakori szívritmuszavar, amelyhez különféle érrendszeri betegségek, például a stroke megnövekedett kockázata is társul. Ezek a kockázatok antikoaguláns-kezeléssel mérsékelhetők, azonban mérlegelni kell a vérzési kockázat mértékét is. A statisztikák alapján azonban a kezelésre alkalmas betegek 20-40%-a továbbra sem kap orális antikoagulánsokat, aminek hátterében a kockázatok felülbecslése, illetve az előnyök alábecslése áll. A szerzők megvizsgálták egy nemrég javasolt modell, a GARFIELD-AF modell teljesítményét kiterjesztett betegpopulációban, amelynek során összevetették a modell prediktív értékét a jelenlegi ajánlásokban elfogadott modellekével (CHA2DS2VASc pontszám, illetve HAS-BLED pontszám). Az eredmények alapján a modell a külső validáció során is jól teljesített: a stroke-ra vonatkozón a predikciós teljesítménye meghaladta a jelenleg elfogadott módszerét, míg vérzések tekintetében a jelenlegi modellel egyező teljesítményt nyújtott, és mindehhez egyetlen kalkuláció és a betegekről rutinszerűen gyűjtött információk elegendőek. Az eredmények alapján a modell alkalmas lehet széles körű klinikai felhasználásra, így segítve a klinikusokat a véralvadásgátló-kezelésre vonatkozó döntések meghozatalában pitvarfibrillációban szenvedő betegek esetén.
Ez a retrospectiv kohorsz vizsgálat rivaroxaban és warfarin hatékonyságát hasonlítja össze stroke és összmortalitás kockázatcsökkentésében való világ körülmények közt. Ehhez az Optum Cliformatics adatbázis 2011-2017 közti anonimizált adatait használták.
A pitvarfibrilláló (PF) betegek stroke prevenciójában számos vizsgálat áll rendelkezésünkre, amelyek segíthetnek az orális antikoaguláns (OAK) terápia egyénre szabásában. A jelenlegi, PF kezelésre vonatkozó ajánlásban egyértelműen az új orális antikoagulánsokat (NOAK) preferálják a warfarinnal szemben, mivel randomizált kontrollált vizsgálatokban (RCT) bizonyították, hogy összegségében kedvezőbbek voltak a különböző hatásossági és biztonságossági végpontokban. A NOAK hatóanyagok közti esetleges különbségeket ismertető head-to-head RCT vizsgálat jelenleg nem áll rendelkezésünkre PF betegekben, de számos real-word vizsgálat próbálta e hiányt bepótolni. A NOAK terápia kiválasztásában a beteg preferenciái is fontosak lehetnek a páciensre szabott terápia megtervezésében. Ennek ismeretében és a szakmai keretek között történő figyelembe vételével erősíthető a NOAK terápia adherenciája, amire nagy szükségünk is van a stroke prevencióban.
A nem valvuláris pitvarfibrilláló betegek stroke kockázata ötször magasabb az átlag lakosságéhoz viszonyítva, ezért ezeknél a betegeknél az ischémiás stroke megelőzése céljából a szájon át alkalmazott véralvadásgátló kezelés a klinikai gyakorlat része. A krónikus veseelégtelenséggel is társuló esetekben a korábban folytatott randomizált és kontrollált vizsgálatok metaanalízisei szerint a DOAK (direkt ható orális antikoaguláns) hatóanyagok a warfarin kezeléshez képest biztonságosnak és hatásosnak bizonyultak, bár a IV-V stádiumú betegek ezekből a vizsgálatokból kizárásra kerültek. Ezekkel a gondolatokkal kezdik a szerzők az American Heart Journal oldalain megjelent közleményüket1, melyben a rivaroxaban és a warfarin kezelések mellett összegyűlt klinikai tapasztalatokról számolnak be.
A warfarint összehasonlítva a NOAC-okkal, az utóbbi alacsony törési kockázattal járt az NVAF-betegek körében. Amennyiben antikoaguláns terápia javasolt, a warfarin helyett a NOAC-okat érdemes választani a törések kockázatának csökkentése érdekében. A mögöttes mechanizmusok kivizsgálásához és az okozati összefüggések tisztázásához azonban további tanulmányok szükségesek. A vizsgálat célja a törési kockázat felmérése volt nem K-vitamin-antagonista orális antikoagulánsokkal (NOAC-okkal) vagy warfarinnal kezelt non-valvuláris pitvarfibrillációt mutató (NVAF) betegek körében.
Jelenleg számos nem K-vitamin antagonista (NOAK) orális antikoaguláns készítményt használhatunk non-valvularis pitvarfibrillációban (PF) stroke prevenciójára. Természetesen minden készítmény rendelkezik az Európai Gyógyszerhatóság (EMA) által jóváhagyott alkalmazási előirattal, amely szerint PF-ban a kísérő betegségek és más körülmények (pl. életkor, testtömeg, vesefunkció, kísérő gyógyszerelés) figyelembe vételével kell megválasztani a szükséges dózist. Az egyértelműen megfogalmazott adagolási útmutatók ellenére több tanulmányban is leírták, hogy a NOAK dózis megválasztása nem minden esetben felelt meg az alkalmazási előiratban foglaltaknak. A nem megfelelő dózis alkalmazása részben a hatásosság, részben a mellékhatások szempontjából lehet releváns kérdés.
A pitvarfibrillációban (PF) szenvedő betegeknél a tromboembóliás és vérzéses szövődmények előfordulása az életkor előrehaladtával növekszik, ezért az idős betegek körében végzett antikoaguláns kezelések tényleges klinikai előnyének vizsgálata rendkívül fontos. Jelen tanulmányban az új típusú, nem K vitamin antagonista (non vitamin K antagonist oral anticoagulants, NOAC) és a hagyományos, K vitamin antagonista (vitamin K antagonist, VKA) orális antikoagulánssal kezelt pitvarfibrilláló idős (≥75 év) betegek klinikai eredményeit hasonlították össze.
K. J. 78 éves nőbeteg 2018. októberében jelentkezett először szakrendelésünkön jelentős nyugalmi nehézlégzés és lábdagadás, csökkent terhelhetőség miatt, kardiális dekompenzáció miatti hospitalizáció után 1-2 héttel. 1 hetes otthoni vérnyomásprofiljában magas, 150 és 210 Hgmm közötti vérnyomásokat, magas (80-110/perc) pulzusszámokat, laborjaiban enyhe veseelégtelenséget, magas lipideket, vércukorértéket, vashiányos anaemiát és szubterápiás INR-t találtunk, EKG-ján magas kamrafrekvenciájú permanens pitvarfibrilláció volt látható.
Katéteren keresztül, fagyasztásos eljárással műtenek szívritmuszavarban szenvedő betegeket a Zala Megyei Szent Rafael Kórházban, ahol a Dunántúlon másodikként alkalmazzák a krioablációnak nevezett eljárást.
A pitvarfibrilláció egy gyakori szívritmuszavar, ami súlyos következményekkel járhat, például stroke vagy szívelégtelenség kialakulásával. Pitvarfibrillációt számos ok kiválthat, és körülbelül a szívműtéten áteső betegek 30 százalékánál fellép posztoperatív pitvarfibrilláció.
