Címke: warfarin

A CHA₂DS₂-VASc pontszám önmagában korlátozottan előrejelző pitvarfibrillációban; további klinikai adatok bevonása javíthatja a kockázatbecslést.

Az elemzés célja a veseműködés romlásának kockázatát hasonlította össze 15 mg rivaroxaban mellett warfarinnal PF-ben és CKD-ben szenvedő betegeknél.

Noha a nem billentyűeredetű pitvarfibrillációban és 2-es típusú diabéteszben szenvedő betegek véralvadásgátlásra szorulnak a jelentős nemkívánatos kardiovaszkuláris és végtagi események megelőzése érdekében, nem áll rendelkezésre elegendő információ e betegpopuláció esetében a különböző véralvadásgátlók konkrét hatásosságával és biztonságosságával kapcsolatban. Ez a cikk egy amerikai egészségbiztosítási térítési igényeket tartalmazó adatbázis retrospektív analízisét mutatja be, amely ezt a kérdést egy nagy, valós körülmények között vizsgált betegpopulációban vizsgálja egy direkt orális antikoaguláns, a rivaroxaban és a warfarin összehasonlításával. A szokásos gyakorlatban a rivaroxaban a jelentős vérzések kockázatának fokozása nélkül csökkenti mind a jelentős nemkívánatos kardiovaszkuláris, mind pedig a jelentős végtagi események kockázatát.

A mélyvénás trombózis nagyon gyakori és életet veszélyeztető betegség. Mélyvénás trombózist követően a betegek 25-50%-ban alakul ki egy olyan súlyos állapot, a poszttrombotikus szindróma (PTS, postthrombotic syndrome), ami fájdalmat, duzzanatot, végtagi nehézségérzést, fáradtságot, viszketést, éjszakai görcsöket és vénás fekélyeket okoz az érintett alsó végtagban. A Nemzetközi Trombózis és Haemostasis Társaság a Villalta PTS skálát fogadta el gold standard metódusként a poszttrombotikus szindróma diagnosztizálásához és súlyosságának besorolásához.
Az irodalomban nincs konszenzus arra vonatkozóan, hogyan befolyásolja az új típusú antikoaguláns kezelés a poszttrombotikus szindróma kialakulását az alacsony molekulasúlyú heparinhoz vagy a K-vitamin antagonistákhoz képest. Az alábbi vizsgálat célja az volt, hogy összehasonlítsa a mélyvénás trombózis miatt rivaroxabannal és warfarinnal kezelt betegekben a rekanalizációs rátát és a poszttrombotikus szindróma kialakulását.

A szerzők retrospektív adatelemzés módszerével több, mint 70000, nem-valvuláris eredetű pitvarfibrillációban szenvedő túlsúlyos beteg (BMI> 30 kg/m2) körében végzett vizsgálatuk során a rivaroxaban hatékonyságát és biztonságosságát hasonlították össze a warfarinnal szemben. Az eredmények alapján a rivaroxaban a túlsúlyos betegek körében is megfelelően hatékony és biztonságos a stroke és szisztémás embolizáció megelőzésére függetlenül  a túlsúly mértékétől.

Az új orális antikoagulánsok (NOAK) bevezetésével lényegesen egyszerűbbé vált a pitvarfibrilláló betegek kezelése, miközben hatásossági és biztonságossági szempontból is kedvezőek. Az elmúlt időszakban számos alcsoport analízist végeztek, amelyek segítenek eligazodni, hogy mely betegcsoport részére lehet előnyösebb a NOAK terápia a warfarinhoz képest. Egy igen friss meta-analízisben a warfarin és a rivaroxaban hatásosságát és biztonságosságát hasonlították össze pitvarfibrilláló cukorbetegekben.

A nem K-vitamin antikoaguláns (NOAC) szereket a jelenlegi ajánlások előnyben részesítik a stroke profilaxisa során pitvarfibrilláló betegekben, azonban az egyidejűleg perifériás érbetegségben is szenvedő populációra vonatkozóan kevés adat áll rendelkezésre. A szerzők országos, retrospektív, nagyléptékű kohorszvizsgálat keretében megvizsgálták a NOAC szerek és a warfarin hatásosságát, biztonságosságát és az alsó végtagot érintő nemkívánatos eseményekkel való összefüggését. Az eredmények alapján a NOAC szerek ebben a betegpopulációban is előnyösebbnek bizonyultak a warfarinnál, mivel az iszkémiás stroke kockázata esetükben összevethető volt a warfarin mellett tapasztaltakkal, több vérzéses esemény kockázata viszont alacsonyabbnak mutatkozott. Ez az előny a kifejezetten magas kockázatú alcsoportokban is fennállt. A NOAC szerek tehát megfelelő lehetőséget képviselnek a stroke megelőzésére a pitvarfibrillációban és perifériás érbetegségben egyidejűleg szenvedő betegek

Ez a retrospectiv kohorsz vizsgálat rivaroxaban és warfarin hatékonyságát hasonlítja össze stroke és összmortalitás kockázatcsökkentésében való világ körülmények közt. Ehhez az Optum Cliformatics adatbázis 2011-2017 közti anonimizált adatait használták.

A pitvarfibrilláló (PF) betegek stroke prevenciójában számos vizsgálat áll rendelkezésünkre, amelyek segíthetnek az orális antikoaguláns (OAK) terápia egyénre szabásában. A jelenlegi, PF kezelésre vonatkozó ajánlásban egyértelműen az új orális antikoagulánsokat (NOAK) preferálják a warfarinnal szemben, mivel randomizált kontrollált vizsgálatokban (RCT) bizonyították, hogy összegségében kedvezőbbek voltak a különböző hatásossági és biztonságossági végpontokban. A NOAK hatóanyagok közti esetleges különbségeket ismertető head-to-head RCT vizsgálat jelenleg nem áll rendelkezésünkre PF betegekben, de számos real-word vizsgálat próbálta e hiányt bepótolni. A NOAK terápia kiválasztásában a beteg preferenciái is fontosak lehetnek a páciensre szabott terápia megtervezésében. Ennek ismeretében és a szakmai keretek között történő figyelembe vételével erősíthető a NOAK terápia adherenciája, amire nagy szükségünk is van a stroke prevencióban.

A stroke és a vénás trombembóliák (VTE) továbbra is a mortalitás és morbiditás vezető okai világszerte. Az antikoaguláció sikeresen csökkentetti a stroke és VTE kialakulásának gyakoriságát, azonban vérzést okozhat. A több évtizedes warfarin alkalmazás után a direkt antikoagulánsok (DOAC) kifejlesztése a DOAC terápia irányába vitte el a VTE kezelését. Ez utóbbiak alacsonyabb vérzési rizikóval járnak. Ebben a cikkben a DOAC használat során észlelhető gyógyszerelési hibákat írják le a szerzők és segítséget nyújtanak a DOAC-ok felhasználásához. A jelenlegi irodalom kevés ezirányú cikket tartalmaz, emiatt a későbbiekben klinikai vizsgálatok végzését is javasolják, amelyek gyógyszerelési hibák kivédését célozzák meg.

A nem valvuláris pitvarfibrilláló betegek stroke kockázata ötször magasabb az átlag lakosságéhoz viszonyítva, ezért ezeknél a betegeknél az ischémiás stroke megelőzése céljából a szájon át alkalmazott véralvadásgátló kezelés a klinikai gyakorlat része. A krónikus veseelégtelenséggel is társuló esetekben a korábban folytatott randomizált és kontrollált vizsgálatok metaanalízisei szerint a DOAK (direkt ható orális antikoaguláns) hatóanyagok a warfarin kezeléshez képest biztonságosnak és hatásosnak bizonyultak, bár a IV-V stádiumú betegek ezekből a vizsgálatokból kizárásra kerültek. Ezekkel a gondolatokkal kezdik a szerzők az American Heart Journal oldalain megjelent közleményüket¹, melyben a rivaroxaban és a warfarin kezelések mellett összegyűlt klinikai tapasztalatokról számolnak be.

A warfarint összehasonlítva a NOAC-okkal, az utóbbi alacsony törési kockázattal járt az NVAF-betegek körében. Amennyiben antikoaguláns terápia javasolt, a warfarin helyett a NOAC-okat érdemes választani a törések kockázatának csökkentése érdekében. A mögöttes mechanizmusok kivizsgálásához és az okozati összefüggések tisztázásához azonban további tanulmányok szükségesek. A vizsgálat célja a törési kockázat felmérése volt nem K-vitamin-antagonista orális antikoagulánsokkal (NOAC-okkal) vagy warfarinnal kezelt non-valvuláris pitvarfibrillációt mutató (NVAF) betegek körében.

Mivel mind a nem billentyűeredetű pitvarfibrilláció (NVAF), mind a veseműködés romlásának incidenciája az életkorral növekszik, az antikoaguláns kezelést gyakran alkalmazzák az NVAF-ben előforduló tromboembóliás események megelőzésére csökkent veseműködésű betegeknél. A megfelelő beszámolók szerint a warfarin negatív hatást gyakorol a vesefunkcióra (warfarin okozta nephropathia), míg a nem K-vitamin-antagonista szerekről úgy vélik, hogy vesevédő hatással rendelkeznek. Jelen vizsgálat a célja a rivaroxaban és a warfarin összehasonlítása volt a vesét érintő nemkívánatos események: az akut vesekárosodás (AVK) kialakulása és az 5. stádiumú krónikus vesebetegséghez (KVB) vagy a hemodialízis szükségességéhez vezető progresszió kockázata szempontjából. Ebből a célból a szerzők elvégezték a MarketScan USA-beli egészségbiztosítási térítési igényeket tartalmazó adatbázisának retrospektív elemzését.

Összefoglalás: A mindennapokban kezelt nonvalvuláris pitvarfibrilláló (NVAF), egyidejűleg koszorúér- (CAD) vagy perifériás érbetegekben (PAD) kevés adat áll rendelkezésre rivaroxaban és warfarin hatékonyságának és biztonságosságának összehasonlítására. Coleman et al. cikkében 2012. január és 2017. december között rivaroxabannal (15-20mg/nap) vagy warfarinnal kezelt betegeket hasonlított össze, akik korábban nem részesültek orális antikoaguláns (OAC) kezelésben. A vizsgálat végpontjai voltak a major trombotikus vaszkuláris esemény (MTVE – iszkémiás stroke, miokardialis infarktus [MI] vagy alsó végtagi revaszkularizáció/major amputáció szükségessége), mint összetett végpont és a major vérzés. A betegeket a végpont bekövetkeztéig, az adott OAC elhagyásáig/váltásáig, a biztosítás vagy az adatok elérhetőségének megszűntéig követték. 3,257 rivaroxabannal (30.4% 15mg dózisban részesült) és 5,046 warfarinnal kezelt beteget vizsgáltak. A rivaroxaban az összetett végpont 32%-os (95%CI=8–50%) csökkenését eredményezte. A major vérzésben nem volt szignifikáns különbség (HR=1.13, 95%CI=0.84-1.52). Az MTVE vagy major vérzéses végpontok alcsoport analízisében nem volt statisztikailag jelentős interakció. A vizsgálat alapján azt állapították meg, hogy nonvalvuláris pitvarfibrilláló, egyidejűleg koszorúér- vagy perifériás érbetegekben a rivaroxaban használata csökkentette az MTVE-k kockázatát anélkül, hogy jelentős mértékben emelte volna a vérzés rizikóját.

Klinikai kitekintés - Milyen új információval szolgál a vizsgálat? Kétéves utánkövetésnél az apixaban, illetve a dabigatran mellett nem volt szignifikánsan kisebb arányú a stroke/szisztémás embolizáció vagy az ischemiás stroke előfordulása. Rivaroxaban mellett – warfarinnal összevetve - szignifikáns mértékben csökkent a stroke/szisztémás embolizáció aránya (32%-kal) és az ischemiás stroke aránya (31%-kal). Nem volt szignifikáns különbség a DOAC-t és warfarint szedők közt a major vérzések kockázatát illetően.

A közelmúltban több kutatás eredménye megjelent, amelyek egyes hatóanyagok vesekárosító hatását igazolják, és hatósági részről is szükségessé tettek gyógyszerbiztonsági figyelmeztetés közzétételét.