Genom-alapú terápiák és kapcsolódó diagnosztikumok - a jelen helyzet

Jelenleg több, mint 100 (főként onkológiai) gyógyszer esetén rendelkezünk diagnosztikus biomarkerekkel. A CoDx (companion diagnostic) stratégia azon alapul, hogy gyakorlatilag a gyógyszerfejlesztéssel párhuzamosan halad a diagnosztikus tesztek fejlesztése (majd gyógyszerhatósági elfogadtatása). A közelmúltban e területen sikeres volt a vemurafenib esetén metastatizáló melanomában a BRAF V600-mutáció, valamint crizotinib esetén NSCLC-ben az EML4-ALK mutáció targetálása. A CoDx diagnosztikus tesztekkel meghatározható azon betegek csoportja, akik egy adott gyógyszeres terápiára a várható legeredményesebben fognak reagálni, vagy éppen azért ne részesüljenek adott kezelésben, mert az számukra bizonyosan hatástalan, illetve bejósolhatóak a mellékhatások. Ez a megközelítés a perszonalizált medicina alapja, amely ilyen értelemben már nemcsak a jövő terápiás modalitása, és jelentős mértékben növelheti a gyógyszeres kezelések hatékonyságát.

Természetesen ma még igen sok az e szempontból érintetlen terület. Számos, gyakran alkalmazott gyógyszer esetében nem rendelkezünk validált CoDx-tesztekkel, és ezek a gyógyszerek a betegek nem csekély arányában hatástalanok. A targetált terápiák segítségével javítható a klinikai kimenetel – ezzel együttesen csökkenthetőek az egészségügyi kiadások, tehát e kutatásoknak-fejlesztéseknek igen erős egészséggazdaságtani vonatkozásai vannak.

A CoDx-tesztek fejlesztése azonban éppoly (gyógyszer)hatósági és üzleti kihívásokkal néz szembe, mint a gyógyszerpiac egésze. Az Institute of Medicine’s Roundtable on Translating Genomic-Based Research for Health szervezet workshopot tartott e kérdések megbeszélésére, a fejlődés meggyorsításában a lehetséges megoldások megtalálására. A kérdésben érintett felek az alábbi megjegyzéseket tették a CoDx-tesztek fejlesztése és klinikai alkalmazása tekintetében:

(1) bizonytalanságok a szabályozás folyamatait illetően;

(2) a CoDx-fejlesztéssel kapcsolatos nem tisztázott üzleti érdekeltségek;

(3) az együttesen fejlesztett CoDx-tesztek implementálásával összefüggő klinikai, etikai és logisztikai "kényszerek" a jelenlegi egészségügyi környezetben.

E kihívásokkal pont az a probléma, hogy lelassítják a CoDx-tesztek fejlesztését és az invesztíciókat is, főként a diagnosztikum-gyártók tekintetében.

Klinikai szempontok

A jelenleg fejlesztett/fejlesztés alatt álló CoDx-tesztelés ilyen jellegű kérdéseket is felvet. Az érvényben lévő FDA-ajánlás nem tér ki arra, hogy az új technológiák révén előállított tesztek ekvivalenciája hogyan mérhető össze az eredeti FDA-tesztekkel. Ezen túl, az ajánlás arra sem tér ki, hogy milyen evidencia, milyen elrendezésű vizsgálat szükséges ahhoz, hogy pl. egy gyógyszer alkalmazása kiterjeszthető legyen (az elfogadott indikáción kívül) egyéb daganatos betegségekre is, amelyek a kérdéses, releváns mutációval bírnak.

A patológus szakértők úgy vélik, hogy a jelenleg elfogadott CoDx modell nem konzisztens az igazoltan hatékony laboratóriumi műveletekkel, és nem támogatja a klinikai igényeket sem. A többszörözött egyedi CoDx-tesztelés azonos betegségben, több gyógyszer esetén multiplex technikák alkalmazását igényli. Ez egyáltalán nem költséghatékony, és nem hatásos megközelítés, főként nem az onkológiában, ahol gyakran igen csekély mintamennyiségből kell dolgozni, és a multiplex tesztelés majdnem lehetetlen. Az újabb technológiák már megengedik ugyanazon teszten a multiplex biomarkerek vizsgálatát, ilyen pl. az ún. next-generation sequencing technika. Ez azonban nem alkalmas megközelítés a CoDx-teszteléshez, mivel az egy adott gyógyszer egyetlen biomarkerére koncentrál. Ha a hatóságok e tekintetben nem tanúsítanak rugalmasságot, a CoDx-tesztek fejlesztése igencsak lelassulhat, megakadhat.

A megbeszélés konklúziója

A CoDx-tesztek és a gyógyszerek szimultán fejlesztésének jelenlegi környezete nem biztosít jó megoldást és egyelőre nem kínálkozik kiút e területen. Egyetlen érintett fél és/vagy döntéshozó sem képes e kihívásokat egymagában felvállalni. A cél, a perszonalizált medicina valós elérése számos dialógust és változtatást igényel a kérdésben érintettek részéről. A CoDx-tesztek fejlesztését illetően támogatni kell a területet érintő folyamatos invesztíciókat és megszüntetni a hatósági tevékenységgel kapcsolatos bizonytalanságokat. Az amerikai gyógyszerhatóság, az FDA erre törekszik. A biztosítók számára e kérdésben a legfontosabb, hogy egészében jól átláthatóak legyenek a laboratóriumi tesztekkel kapcsolatos kódrendszerek – a támogatási döntések ugyanis ezeken alapulnak. Egy bizonyos: a terápiában (gyógyszergyártók) és CoDx-fejlesztésben érintett felek igen nyomós egészséggazdaságtani szempontoknak kell megfelelniük.

További részletek:

http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1831289