Opioid rendelés és alkalmazás: jó irányba haladunk?

Az egyetlen igazán jó hír, hogy a vizsgált időszak végére 9,2%-kal csökkent az opioidok felírásának aránya. Az persze nem tudható, hogy ez azért alakult így, mert az orvosok gondosabban jártak el a gyógyszerrendelésnél, vagy azért mert bizonyos betegeknek azért nem írtak fel opioidot, mert tartottak az egészségügyi hatóság eljárási szigorától… Valószínűbb az utóbbi magyarázat, mivel az igazi csökkenés ott mutatkozott, akiknél 30 napnál rövidebb időre szánták az opioid alkalmazást, és a hosszú távú felhasználóknál nem volt észlelhető változás.

Vitára érdemes az a megfigyelés, hogy az új opioid-alkalmazók 47%-a (!) akik számára 30 napnál hosszabb idejű terápiát írtak elő a szereket legalább 3 évig szedték… Kérdéses, hogy a krónikus fájdalom kezelésében a kiterjesztett opioid-alkalmazás hasznos-e, erre kevés a klinikai evidencia. A felmérés szerint az orvos sok esetben nem is vizsgálja, hogy hatásos volt-e a szer, egyszerűen felírja újra. Ez értelemszerűen vezet el a gyógyszeraddikcióhoz.

Az adatok szerint az opioid-szedők körében a vizsgálat ideje alatt 14%-kal csökkent a codein, hosszú hatástartamú oxycodone, és fentanyl hatóanyagtartalmú gyógyszeres receptek száma. Ezzel szemben 7%-kal nőtt az rövid hatású oxycodone-t és 32%-kal a tramadolt tartalmazó vények mennyisége.

Mi a lehetséges magyarázat minderre?

Az oxycodone-nal kapcsolatban egyértelműen az abúzus-potenciálban keresendő, tehát ismét az az elv, hogy az orvosok a hatósági szempontok miatt kerülik a hosszú hatástartamú oxycodone felírását.

A tramadollal kapcsolatban más a helyzet. A tramadol más besorolású, az amerikai Drug Enforcement Administration ellenőrzési rendszer IV. csoportjába tartozik, míg a többi kábító-fájdalomcsillapító a II. és III. csoportba. Jelenleg mondható, hogy a tramadol a második leggyakrabban rendelt opioid, gyógyszerpiaci aránya 14,7%, mely felett az USA-ban csak a Vicodin (acetaminophen+hydrocodone) szerepel 46%-kal.

A szerző mint pszichiáter előnytelennek tartja a tramadol ilyen arányú térnyerését, saját praxisában csak azoknak írja fel, akiknél valódi funkciójavulást eredményez, és nem csak (szubjektív módon) csökkenti a fájdalomérzést. A tramadol enyhe µ-opioid agonista, és gyenge SNRI-hatású szer egyben. Vizsgálatok szerint analgetikus hatása az utóbbi farmakológia hatás következménye. Miután mégis opioid, az abúzus és dependencia veszélye itt is fennáll. Akkor már célszerűbb egy SNRI-szert alkalmazni, amely jobb analgetikus hatást eredményez és nincsenek ilyen értelmű szignifikáns negatív hatásai.

Kicsit hasonló a helyzet, mint ami 2014-ben történt a hydrocodone-nal, amelyet átsoroltak a fent említett ellenőrzési rendszer III. osztályából a II. osztályba. Ezt követően szinte azonnal csökkent a rendelésük aránya.

Nem meglepő, hogy az opioidok mintegy 50%-át a háziorvosok írják fel az USA-ban. A vizsgálat szerint csak 3,3% kerül felírásra fájdalomterápiával foglalkozó szakorvosok által (bár azt nem definiálták pontosabban, mely orvosokat értették ezalatt). Számos vizsgálat szerint a háziorvosok képzettsége meglehetősen korlátozott a fájdalom menedzselését illetően, ami felveti a kérdést, hogyan tudnak krónikus fájdalommal élő betegeket megfelelő módon kezelni.

Hibás az a terápiás elv, hogy a hosszú távú opioid mellé benzodiazepint is adnak, ez az esetek 29%-ában fordult elő. Lássuk, milyen veszélyeket jelenthet az adjuváns kezelés:

• Együttes alkalmazásuk növeli a mortalitást
• A benzodiazepinek csökkenthetik az opioidok analgetikus hatását
• A hosszú távú benzodiazepin-kezelés csökkentheti a fájdalomküszöböt.

Ezért együttes alkalmazásuk ellenjavallt.

Hibás terápiavezetés, hogy a hosszú távú opioid alkalmazás 27%-ában 2 vagy több rövid távú opioidot is rendeltek. Ez általában ellenjavallt, mivel nincs arra klinikai evidencia hogy együttes adásuk jelentősebb analgesiát eredményezne.

További érdekes megfigyelés volt, hogy a vizsgálatban a legmagasabb prevalenciával szereplő, hosszú távú opioid használatot mutató 25 város közül 24 esetén a lakosság lélekszáma 100.000 főnél kevesebb volt. Ez azt is jelenti, hogy kisebb városokban kevesebb a fájdalomterápiát folytató szakorvos, és a háziorvosokra van bízva az opioidok rendelése. Kevesebb a pszichiáter is, ami még bonyolultabbá teszi problémakezelést.

A jelentés legnagyobb erénye, hogy feltárta az opioid-rendeléssel kapcsolatos problémákat, és rávilágított arra, hogy az amerikai háziorvosok nem kellően képzettek a krónikus fájdalommal jelentkező betegek hatékony terápia-menedzselésében.

Részletek, tovább információ:
http://www.psychiatrictimes.com/addiction/prescribing-opioid-analgesics-are-we-going-right-direction/page/0/2