Értékhatárokhoz és új pénzügyi feltételekhez kötnék az egyedi gyógyszertámogatást

A javaslat a gyártói árengedményeket és a rendszeres társadalombiztosítási befogadást ösztönözné, bizonyos esetekben azonban a kezelőintézményektől is feltételes pénzügyi kötelezettségvállalást várna el. A már megkezdett terápiák folytatásának részletes szabályai egyelőre nem tisztázottak.

Két külön korlát szabályozná a támogatás összegét

Az egyedi méltányossági gyógyszertámogatások átalakításáról szóló, 36 oldalas tervezet egyik meghatározó eleme a betegenként kifizethető közfinanszírozás korlátozása. A javaslatot részletesen ismertető Népszabadság szerint egy beteg kezelésére évente az egy főre jutó bruttó hazai termék tízszeresénél, a terápia teljes időtartama alatt pedig annak ötvenszeresénél kisebb összegű támogatást lehetne biztosítani. A beszámoló a 2025-ös KSH-adatok alapján ezt közel 92 millió, illetve mintegy 459 millió forintos határként írja le.

A szabályozás nem rögzített forintösszegeket, hanem GDP-hez kötött értékhatárokat alkalmazna, ezért azok a gazdasági mutató változásával módosulnának. A sajtóban ismertetett rendelkezések szerint az értékhatár elérése akkor is kizárná az egyedi támogatást, ha a kezelés szakmailag indokolt, és a betegnek nincs megfelelő terápiás alternatívája. A gyártóval kialkudott alacsonyabb ár ugyanakkor a megengedett szint alá csökkenthetné a támogatási igényt.

A tényleges támogatás számítana, nem a listaár

A tervezett plafon az egészségbiztosító által ténylegesen nyújtott támogatásra vonatkozna. Ez lényeges különbség a gyógyszerek nyilvános listaárához képest: a gyártóval kötött megállapodások és kedvezmények alacsonyabb finanszírozási összeget eredményezhetnek. Emiatt önmagában a publikus gyógyszerárak alapján nem állapítható meg, mely kezelések lépnék át az új határokat.

Az éves és a teljes terápiára meghatározott korlát eltérő kezelési helyzeteket érinthet. Előbbi a rövidebb idő alatt jelentkező magas kiadásokat, utóbbi a tartós gyógyszeres kezelések felhalmozódó támogatását is korlátozhatná. Az érintett betegek és készítmények számát azonban a rendelkezésre álló beszámolók nem számszerűsítik; ehhez a tényleges támogatási kiadások és a gyártói megállapodások hatásának ismerete szükséges.

A támogatási plafon nem költséghatékonysági küszöb

A GDP-hez viszonyított értékelés önmagában nem új a gyógyszerfinanszírozásban. Az egészség-gazdaságtani elemzésekben alkalmazott költséghatékonysági küszöb azonban más kérdésre válaszol, mint a most ismertetett támogatási maximum. Előbbi a kezelés révén elérhető többlet-egészségnyereség költségét értékeli, utóbbi az egy betegre fordítható támogatás összegét korlátozná.

A különbség szakmailag jelentős. A minőséggel korrigált életév, azaz a QALY az élettartamot és az életminőséget együttesen veszi figyelembe. A tervezett összegkorlát ezzel szemben önálló finanszírozási feltételt jelentene: nem pusztán azt vizsgálná, milyen egészségnyereséget biztosít a kezelés a ráfordításhoz képest, hanem azt is, hogy támogatási igénye belefér-e az előírt keretbe.

Feltételes hozzájárulást várnának a kórházaktól

A javaslat bizonyos esetekben a kezelőintézmény pénzügyi nyilatkozatát is a támogatás feltételévé tenné. Az intézmény vezetőjének vagy gazdasági vezetőjének előzetesen vállalnia kellene, hogy szükség esetén biztosítja a jóváhagyott gyógyszertámogatás tíz százalékának megfelelő összeget. A nyilatkozat hiányában a kérelmet a sajtóban ismertetett szabályok szerint elutasítanák.

Ez nem minden engedélyezett kezelés után automatikusan fizetendő hozzájárulást jelentene. A tényleges fizetési kötelezettség akkor keletkezne, ha az egészségbiztosító egyedi méltányossági gyógyszertámogatási kiadásai meghaladnák az adott időpontig tervezett összeget. A részletes beszámoló szerint ugyanakkor nem tisztázott, milyen tájékoztatást kapnának erről az intézmények, illetve hogyan történne az elszámolás.

Feltételes hozzájárulást várnának a kórházaktól

A javaslat bizonyos esetekben a kezelőintézmény pénzügyi nyilatkozatát is a támogatás feltételévé tenné. Az intézmény vezetőjének vagy gazdasági vezetőjének előzetesen vállalnia kellene, hogy szükség esetén biztosítja a jóváhagyott gyógyszertámogatás tíz százalékának megfelelő összeget. A nyilatkozat hiányában a kérelmet a sajtóban ismertetett szabályok szerint elutasítanák.

Ez nem minden engedélyezett kezelés után automatikusan fizetendő hozzájárulást jelentene. A tényleges fizetési kötelezettség akkor keletkezne, ha az egészségbiztosító egyedi méltányossági gyógyszertámogatási kiadásai meghaladnák az adott időpontig tervezett összeget. A részletes beszámoló szerint ugyanakkor nem tisztázott, milyen tájékoztatást kapnának erről az intézmények, illetve hogyan történne az elszámolás.

A módosítás a rendszeresen alkalmazott gyógyszerek finanszírozását az egyedi kérelmektől a rendes befogadási eljárás felé terelné. A beszámolók szerint egyes készítmények átmeneti támogatást kaphatnának a végleges befogadás előtt, és az egészségbiztosító maga is kezdeményezhetné a befogadást. Az átmeneti finanszírozás ugyanakkor meghatározott betegségekre és ellátóhelyekre korlátozódna, a javaslat pedig nem minden esetben rögzítene döntési határidőt.

A folyamatban lévő kezelések szabályai még tisztázandók

A már engedélyezett terápiáknál különösen fontos, hogy az új feltételeket alkalmaznák-e az engedélyek meghosszabbításakor. A Népszabadság beszámolója szerint Kaló Zoltán, a NEAK főigazgatója egy októberi szakmai konferencián jelezte: a megkezdett kezelések támogatását nem kívánják megszakítani. A lap ugyanakkor azt írja, hogy a tervezetben nem szerepelnek az ezt részletező, minden érintettre kiterjedő átmeneti garanciák.

A jelenleg ismert változtatásokat ezért tervezetként, nem hatályos előírásként kell kezelni. A klinikai gyakorlat szempontjából az engedélymegújítás, a támogatási összegek számítása és az intézményi kötelezettségvállalás végleges szabályai lesznek meghatározók. Az ismertetett sajtóforrások ugyanarra az alapbeszámolóra támaszkodnak; több lap megjelenése ezért nem jelent egymástól független jogszabályi megerősítést.