A rivaroxaban alkalmazása akut koronária szindrómában

A legtöbb, koszorúereket érinő akut trombotikus esemény mögött az ateroszklerotikus plakkok sérülése áll. Az akut vérrögképződésben mind a vérlemezke-aggregáció, mind a véralvadási kaszkád szerepet játszik. Ennek megfelelően az aktuális irányelvek szerint a kórházi kezelésre szoruló ACS betegek esetében az azonnali vérlemezke-aggregáció-gátló és véralvadásgátló terápia javasolt, attól függetlenül, hogy perkután koronária intervenciót (PCI) végeznek vagy nem. A kóros alvadékonyság az ACS akut fázisa után sokáig fennáll és az esetek 5-10%-ában egy éven belül ismétlődő trombózishoz is vezethet. A revaszkularizációs beavatkozások és a hatásos vérlemezke-aggregáció-gátló kezelések ellenére ez az arány az elmúlt két évtizedben alig javult.

Az elsősorban a 90-es években végzett, warfarinnal kapcsolatos klinikai vizsgálatok metaanalízisének eredményei szerint a warfarin és az aszpirin együttes alkalmazása – 2-3 közötti nemzetközi normalizált arány (INR) céltartomány mellett – a halálozás, a szívinfarktus, illetve a stroke kockázatát nagyobb mértékben csökkentette (esélyhányados 0,73; 95% konfidencia intervallum [CI] 0,63–0,84), a súlyos vérzés kockázatát viszont jobban fokozta (esélyhányados 2,37, 95% CI 1,63–3,29), mint önmagában az aszpirinterápia. Azoknál az ACS-en átesett betegeknél, akiknél a krónikus véralvadásgátló kezelést más nem indokolja, a warfarin használatának körülményessége, a szűk terápiás ablak és a fokozott vérzési kockázat miatt a warfarin nem vált a standard terápia részévé.

A warfarinnal szemben az új típusú véralvadásgátló (NOAC) szerek farmakokinetikája stabilabb és az adagolásuk is egyszerűbb. Amíg a warfarin és az aszipirin-monoterápia összahasonlításakor a perkután koronária revaszkularizáció még nem volt elterjedt, a NOAC-ok ma egy olyan időszakban váltak elérhetővé, ahol a legtöbb ACS-en átesett beteg PCI-ben részesül és ettől függetlenül, az ACS utáni egy évben kettős vérlemezke-aggregáció-gátló (aszpirin és P2Y₁₂-gátló) terápiában is részesül.

Az ACS posztakut NOAC-kezelésére vonatkozóan eddig mindössze két fázis III vizsgálatot végeztek. Az APPRAISE-2-ben az apixaban, az ATLAS ACS 2-TIMI 51-ben pedig a rivaroxaban hatását vizsgálták. A kettős vérlemezke-aggregáció-gátló terápiához képest a súlyos vérzés kockázata mindkét Xa faktor-gátlószer esetén szignifikánsan magasabb volt. A rivaroxaban a szív- és érrendszeri eredetű halálozás, a szívinfarktus és a stroke összevont végpontját ugyan hatékonyan csökkentette, a fokozott vérzési kockázat miatt a kettős vérlemezke-aggregáció-gátló kezelésben részesülő ACS-en átesett betegek standard terápiájának egyelőre nem része.

A COMPASS elnevezésű vizsgálat eredményei szerint a stabil koszorúérbetegségben vagy periferális verőérbetegségben szenvedő betegekben a napi kétszer 2,5 mg dózisban alkalmazott rivaroxaban és az aszpirin kombinált alkalmazása 24%-kal jobban csökkentette a szív- és érrendszeri eredetű halálozás, a szívinfarktus és a stroke kockázatát, mint az aszpirin önmagában. A kombinált kezeléssel a súlyos vérzés gyakorisága is nőtt, de a halálos kimenetelű, a koponyán belüli, illetve a kritikus szervet érintő vérzések tekintetében nem volt különbség.

Az ATLAS ACS-TIMI 46 elnevezésű fázis II és az ATLAS ACS 2-TIMI 51 elnevezésű fázis III vizsgálat eredményeinek összevonása és másodlagos elemzése a COMPASS vizsgálat eredményeihez hasonló következtetésekhez vezetett. Az aszpirin-monoterápia mellett napi kétszer 2,5 vagy 5 mg dózisban alkalmazott rivaroxaban a szív- és érrendszeri eredetű halálozás, a szívinfarktus és a stroke összevont végpontját a placebóhoz képest hatékonyan csökkentette (11,4% vagy 16,3%, kockázati arány 0,65; 95% CI 0,45–0,92; p=0,016). A két dózist külön elemezve, az összevont végpont csökkenése 2,5 mg rivaroxaban alkalmazása esetén nem, míg 5 mg rivaroxaban esetén szignifikáns volt. A placebóhoz képest az aszpirin-monoterápia mellett alkalmazott rivaroxaban (a kétféle dózis adatait együtt elemezve) a nem koszorúér bypass graft műtét (CABG) kapcsán létrejövő TIMI (trombolízis szívinfarktusban) osztályozás szerinti súlyos vérzés kockázatát (1,5%, illetve 0%) és a klinikailag szignifikáns vérzés kockázatát (8,4%, illetve 5,0%) is fokozta. Az alacsonyabb, napi kétszer 2,5 mg dózisú rivaroxaban esetében az előbbi összefüggés nem volt szignifikáns.

A szerzők következtetése, miszerint az ACS-en átesett betegekben az iszkémiás események megelőzésének céljából a vérlemezke-aggregáció-gátló és a trombinképződést gátló kettős kezelés hatásos és biztonságos lehet, feltételekkel kezelendő, mert a vizsgálat eredményei az aszpirin-monoterápiában részesülő randomizált betegek egy szűk csoportjának (7,7%) adatain alapszanak. Az akut szívinfarktusos és instabil anginás betegek részére a standard terápia kettős vérlemezke-aggregáció-gátló kezelés, ugyanakkor a PCI-on átesett betegek valószínűleg fontos klinikai szempontok szerint különböztek azoktól, akik csak a kettős vérlemezke-aggregáció-gátló kezelést kapták. Az itt tárgyalt eredmények mindenesetre az ACS-en átesett betegek egy csoportjának egy új irányban történő kezelésére irányítják a figyelmet.

Forrás:

Harrison RW, Newby LK. Rivaroxaban in Acute Coronary Syndromes: We Have a Compass and an Atlas, But Where Are We Headed? J Am Heart Assoc. 2019 Mar 5;8(5):e012014. doi: 10.1161/JAHA.119.012014.