Gyógyszertudományon kívüli beavatkozások hatása a COVID-19 járvány halálozására és egészségügyi terheire

A COVID-19-járvány az 1918-as H1N1-járvány óta kialakult legsúlyosabb, légzőszervi vírus által okozott világjárvány. Mindaddig, amíg nincs hatásos védőoltás, közegészségügyi intézkedések sorára van szükség a kontaktusok és ezáltal a fertőzések számának csökkentésére.

Az Imperial College, londoni tudományegyetem kutatócsoportja a WHO-val együttműködve egy korábban publikált mikroszimulációs modell alkalmazásával előrejelzést végzett az Egyesült Királyságban és az Egyesült Államokban bevezetett egyéb - gyógyszertudományon kívüli - beavatkozások lehetséges hatásairól.

Alapvetően kétféle gyógyszertudományon kívüli beavatkozási stratégia létezik: az enyhítés és a visszaszorítás. Mindkét stratégia súlyos kihívásokkal jár.

Az enyhítési stratégia esetében az intézkedések célja nem a fertőzések teljes megakadályozása, hanem az egészségügyre nehezedő teher mérséklése. Ilyen stratégiának feleltek meg például a 2009-es influenza pandémia kapcsán tett intézkedések, amikor csak a veszélyeztetett csoportokat oltották, és hagyták, hogy a populációban a fertőzések természetes immunitást alakítsanak ki. A populáció immunitása a fertőzés tömeges elterjedtségén keresztül valósul meg, ami végül az esetszám gyors csökkenését eredményezi.

A visszaszorítás során a stratégiai cél a vírus reprodukciós arányának 1 alá szorításával az esetek számának csökkentése vagy – mint a SARS vagy az ebola esetén – az emberre történő fertőzések teljes felszámolása. A legnagyobb nehézség, hogy ezt a stratégiát tartósan – de legalább időszakosan – követni kell mindaddig, amíg a vírus jelen van, és nincs ellene védőoltás. Becslések szerint a COVID-19 esetében legalább 12–18 hónapra van szükség a vakcina kifejlesztéséhez, és nincs rá garancia, hogy az első vakcina máris hatásos lesz.

A kutatók mindkét stratégia vonatkozásában elemezték a lehetséges intézkedések követelményeit és várható következményeit.

A „fertőzés–felismerés–kórházi ellátás–intenzív ellátás–fatális kimenetel” folyamata mentén a súlyossági arányokat kínai, brit és olasz adatok alapján kalkulálták, illetve becsülték, életkor szerinti bontásban.

A számítások szerint a gyógyszertudományon kívüli beavatkozások (non-pharmaceutical interventions, NPI) bevezetése nélkül a halálozási csúcsot körülbelül három hónap után érné el. Átlagosan 2,4-szeres infekciós szorzóval az USA és az Egyesült Királyság lakosságának 81%-a esne át a fertőzésen, az Egyesült Királyságban félmillió, az USA-ban 2,2 millió halálos áldozattal, nem számolva a túlterhelt ellátórendszer miatt más betegségben elhunytakkal.

Kontroll nélküli járvány esetén április második hetében haladná meg a szükséglet az intenzív ágyak számát, és a megbetegedési csúcson az intenzív ellátórendszer kapacitásának 30-szoros túlterhelésével kellene számolni.

Mivel az enyhítési stratégia célja a halálozás minimalizálása, ezeket az intézkedéseket a leghosszabb ideig kell érvényben tartani. Idő előtti feloldásuk esetén az elégtelen nyájimmunitás miatt ismét kitörhet a járvány. Egy lehetséges forgatókönyv lehet, ha az intézkedések mindenkori be- és kivezetését az aktuális kórházi adatok – az intenzív ápolásra szorulók száma – alakulásától teszik függővé.

Az egyik vizsgált forgatókönyv szerint az aktuális járványhelyzet függvényében a korlátozásokat három hónapos ciklusokban vezetnék be, majd oldanák fel. Ebben a ciklikus rendben az intézkedéseket az idő kétharmadában fenntartva a leghatékonyabb kombináció az esetek elkülönítéséből, az otthoni karanténból és a legveszélyeztetettebb időskorúak szociális elszigeteléséből tevődne össze. A modell szerint ezzel az intenzív ellátás terheit kétharmadával, a mortalitás pedig a felére lehetne csökkenteni. Mindazonáltal ez az „optimalizált” enyhítési stratégia még mindig a kapacitás nyolcszorosával terhelné meg az intenzív ellátórendszert – mind az Egyesült Királyságban, mind az USA-ban.

A tömeges találkozások korlátozása viszonylag gyenge hatású, ugyanis ezekben a szituációkban a kontaktusidő jóval rövidebb, mint az otthon, az iskolákban, a munkahelyeken vagy más közösségi helyeken – például éttermekben – töltött idő.

Az intézkedések különböző kombinácóit modellezték mindkét járványellenes stratégiával. Az előrejelzések azt mutatták, hogy – stratégiától függetlenül – mindenképpen többféle intézkedés egyidejű bevezetése szükséges. Megállapítható, hogy a járvány elfojtásához sokkal intenzívebb és szociálisan megterhelőbb intézkedésekre van szükség, mint az enyhítési stratégia követése. A kétféle stratégia közti választás a bevezetésükhöz szükséges erőfeszítések és a különböző szociális kontextusokban megjósolt hatékonyságuktól függ.

Az intézkedések relatív hatásosságának szétválasztása az eddigi adatok alapján nem könnyű, ugyanis szinte minden országban többféle beavatkozást kombináltak változó sikerekkel. Kínában az összes (nem csak a kórházi kezelést igénylő) eset kórházi ellátásával például az esetek izolálásának egy formáját valósították meg, és ezzel egy időben a teljes népességre vonatkozó szociális távolságtartást vezetett be. Ezek hatására a járvány terjedése jelentősen lelassult.

Összességében az eredmények alapján úgy tűnik, a szociális távolságtartás populációszintű bevezetésének van a legnagyobb hatása, és más intézkedésekkel – elsősorban az iskolák és egyetemek bezárásával – kombinálva lehetséges a fertőzés átviteli arányát 1 alá szorítani, azaz a járványt elfojtani.

A járvány ismételt kitörésének megelőzéséhez ezeket az intézkedéseket addig kell fenntartani, amíg a védőoltások elegendő mennyiségben széles körben hozzáférhetővé nem válnak.

A vizsgálat talán legfontosabb konklúziója, hogy az enyhítési stratégia nem tűnik megvalósíthatónak az Egyesült Királyságban és az USA-ban a sürgősségi ellátási kapacitások többszörös túlterhelése nélkül. A leghatékonyabb enyhítési stratégia mellett – amely az esetek elkülönítéséből, otthoni karanténból és az idősek szociális távolságtartásából áll – optimista becslés szerint is mind az általános kórházi férőhelyek, mind az intenzív ellátás kapacitásának mintegy nyolcszorosával terhelődne túl.

Jelen esetben tehát az egyetlen járható útnak a járvány elfojtásának stratégiája látszik. Az ehhez szükséges intézkedések mélyreható szociális és gazdasági következményekkel járnak. Természetesen a SARS-CoV-2 fertőzés jellemzőiről nem tudunk még eleget, ami az ismertetett előrejelzések érvényességét korlátozza.

Az intenzív ellátórendszer leterheltségének változása a különböző enyhítési stratégiák függvényében.

Ábra forrása: Ferguson NM at al, Impact of non-pharmaceutical interventions (NPIs) to reduce COVID-19 mortality and healthcare demand. Figure 2

Magyarázat: Az ábrán az intenzív ellátórendszer leterheltségének a becsült változását látjuk a különböző enyhítési stratégiák függvényében. A fekete görbe mutatja a beavatkozások nélküli járvány esetét. A zöld görbe mutatja az iskolák és egyetemek bezárásával járó enyhítési stratégiát; a narancssárga görbe mutatja az esetelkülönítések bevezetését jelentő beavatkozást; a sárga görbe jelzi az esetelkülönítés és házikarantén bevezetésének hatását; és a kék görbe mutatja az esetelkülönítés, a házi karantén és a 70 év felettiek szociális elkülönítését is magában foglaló stratégia hatását az ellátórendszerre. A kék mező jelzi azt a 3 hónapos intervallumot, amely alatt feltételezték az érintett bevezetések fenntartását.

Forrás: Ferguson NM, Laydon D, Nedjati-Gilani G, et al. Impact of non-pharmaceutical interventions (NPIs) to reduce COVID-19 mortality and healthcare demand. [Internet]. Imperial College COVID-19 Response Team, London, 2020.  https://www.imperial.ac.uk/media/imperial-college/medicine/sph/ide/gida-fellowships/Imperial-College-COVID19-NPI-modelling-16-03-2020.pdf 2020. 03. 16. Utolsó elérés: 2020. 04. 15.

Anyag lezárás dátuma: 2020. 04. 20.

A cikkszemle megjelenését a Pfizer Kft. támogatta.