Az allergiás és atópiás rendellenességek áttekintése

Az allergiás és atópiás rendellenességek diagnosztikájában kulcsszerepet játszik az anamnézis és a fizikális vizsgálat, azonban számos esetben – különösen tartós vagy súlyos tünetek esetén – ezek nem elegendőek a kiváltó allergén vagy kóroki tényező pontos azonosításához. Ilyenkor bőrtesztelés (skin testing) alkalmazása indokolt, amely során standardizált koncentrációjú antigéneket juttatnak közvetlenül a bőrbe.

A bőrtesztelés magasabb pozitív prediktív értékkel rendelkezik allergiás rhinitis és conjunctivitis esetén, mint allergiás asthma vagy ételallergia esetében. Ugyanakkor az ételallergia diagnosztikájában a negatív prediktív értéke magas, tehát a negatív eredmény megbízható kizáró értékkel bír.

A leggyakrabban használt antigének közé tartoznak a fák, füvek és gyomok pollenjei, a penészgombák, a háziporatkák ürüléke, az állati szőrök és savók, rovarméreg, különböző ételek, valamint a béta-laktám antibiotikumok. Az alkalmazott antigének kiválasztása mindig a beteg anamnézise és a földrajzi előfordulás alapján történik.

A bőrtesztelésnek két technikája alkalmazható:

• Perkután (prick) teszt

• Intradermális teszt

A prick teszt alkalmas a leggyakoribb allergiák kimutatására, ezért elsőként alkalmazzák. Az intradermális teszt érzékenyebb, de kevésbé specifikus; akkor jön szóba, ha a prick teszt negatív vagy kétes eredményt adott.

Amennyiben a prick teszt nem mutat ki allergént, intradermális teszt következik. Ez utóbbi során annyi kivonatot injektálnak a bőrbe (általában 0,02 mL-t), amennyi 1–2 mm-es bleb kialakulásához elegendő, egy 0,5–1 mL-es fecskendő és 27G-s rövid ferde tű segítségével.

A bőrteszt során minden esetben szükség van negatív kontrollra (csak hígító oldat), valamint pozitív kontrollra is, amelyhez hisztaminoldatot alkalmaznak (prick teszt esetén 10 mg/mL, intradermális tesztnél 0,01 mL 1:1000 oldatból). Amennyiben a beteg a tesztelendő antigénre az elmúlt egy évben generalizált reakciót adott, a vizsgálatot 100-szoros hígítással kell kezdeni, majd fokozatosan térni vissza az eredeti koncentrációhoz (előbb 10-szeres, majd normál hígítás).

A teszt pozitívnak tekinthető, ha 15–20 percen belül egy 3–5 mm-rel nagyobb wheal alakul ki, mint a negatív kontroll esetén, kifejezett flare kíséretében.

Hamis pozitív eredmény dermatographismus esetén fordulhat elő, amikor a bőr mechanikai ingerre (pl. karcolásra) is wheal-flare reakcióval válaszol. Hamis negatív eredmények akkor léphetnek fel, ha az allergén kivonatokat helytelenül tárolták vagy lejártak.

Egyes gyógyszerek is befolyásolhatják a teszt eredményét, ezért ezeket a vizsgálat előtt – típustól függően – néhány nappal vagy akár egy héttel korábban el kell hagyni. Ilyen szerek: vény nélkül kapható és receptköteles antihisztaminok, triciklikus antidepresszánsok, omalizumab, valamint monoamin-oxidáz gátlók. Emellett egyes szakértők nem javasolják a teszt elvégzését béta-blokkolót szedő betegek esetén, mivel náluk fokozott a súlyos reakciók kockázata. Ezek a betegek jellemzően korlátozott kardiopulmonális tartalékkal bírnak (pl. koszorúér-betegség, arrhythmia, idősebb életkor), ráadásul a béta-blokkolók csökkentik az epinefrinre adott terápiás választ is.

Amennyiben a bőrteszt nem végezhető el vagy nem kivitelezhető, alternatívaként allergénspecifikus szérum IgE vizsgálat áll rendelkezésre. Ennek során egy enzimjelölt anti-IgE antitest segítségével mérik a beteg szérumában lévő IgE kötődését egy adott allergénhez. Az eljárás különösen hasznos akkor, ha a teszteredményt befolyásoló gyógyszerek nem hagyhatók el, vagy a bőr állapota (pl. ekcéma, dermatographismus, pszoriázis) megnehezíti a bőrpróba kivitelezését.

A vizsgálat során az allergént szintetikus felszínre rögzítik, majd ezt inkubálják a beteg szérumával és az enzimjelölt anti-IgE ellenanyaggal. A hozzáadott szubsztrát révén a kötődést színreakció, fluoreszcencia vagy kemilumineszcencia jelzi. Ezek a vizsgálatok már kiváltották a korábbi radioallergosorbens tesztet (RAST), amely 125-I-vel jelölt anti-IgE-t használt. Bár az új módszerek nem radioaktívak, gyakran még ma is RAST-ként emlegetik őket.

A provokatív tesztelés során az allergén közvetlenül a nyálkahártyával kerül kapcsolatba (pl. orális kihívás), és akkor indokolt, ha dokumentálni kell a reakciót (pl. foglalkozási alkalmasság vagy rokkantsági ügyek miatt), illetve ha alacsony kockázatúnak tartott betegnél szeretnénk kizárni az IgE-mediált allergiát. Az orális provokáció gyakori eljárás élelmiszer- vagy gyógyszerallergia kizárására.

Ezen kívül fizikai terhelés is alkalmazható provokatív eszközként, például a terhelés által kiváltott asthma diagnosztizálásában. A fizikális urticariák vizsgálatára több módszer is rendelkezésre áll a rendelői gyakorlatban:

• jégkocka 4 percig a bőrön – hideg-indukálta urticaria kimutatására

• fizikai aktivitás – kolinerg urticaria igazolására a testhőmérséklet emelkedésén keresztül

• vortex (laboratóriumi rezgő eszköz) alkalmazása a karon vagy kézen – vibrációs urticaria diagnózisához

A nasalis és bronchialis provokációs tesztek elsősorban kutatási célokat szolgálnak. Klinikai gyakorlatban a bronchialis provokáció időnként akkor kerül előtérbe, ha a bőrteszt pozitív eredményének klinikai jelentősége nem egyértelmű, vagy ha nincs elérhető allergén kivonat (pl. bizonyos foglalkozási eredetű asthma esetén).