A máj szerepe a 2-es típusú diabetesben: a MASLD felismerésének és kezelésének korlátai
A Diabetologia áttekintő közleménye a metabolikus diszfunkcióval összefüggő steatoticus májbetegség (MASLD) és a 2-es típusú diabetes kapcsolatát, a fibrosis kockázatának megítélését, valamint a jelenlegi és fejlesztés alatt álló terápiás lehetőségeket elemzi.
A metabolikus diszfunkcióval összefüggő steatoticus májbetegség (metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD) szorosan összekapcsolódik a 2-es típusú diabetesszel, az inzulinrezisztenciával és a metabolikus szindróma egyéb komponenseivel. A szerzők szerint a steatosis nem csupán gyakori kísérőjelenség: a máj inzulinrezisztenciája hozzájárulhat a hyperglykaemia, az atherogén dyslipidaemia és több cardiovascularis kockázati tényező kialakulásához.
A probléma klinikai jelentőségét növeli, hogy a MASLD eseteinek több mint 95%-a jelenleg felismeretlen marad. Ennek oka részben az, hogy a betegség jellemzően tünetmentes, és a steatosis rutinszerű kimutatására nincs egységesen elfogadott, széles körben alkalmazható és olcsó stratégia.
A steatoticus máj metabolikus következményei
A MASLD a steatosistól a metabolikus diszfunkcióval összefüggő steatohepatitisig (MASH), különböző fibrosisstádiumokon át a cirrhosisig és májelégtelenségig terjedő kórképspektrumot jelöl. A diagnózis feltétele a májsteatosis jelenléte, legalább egy cardiometabolikus kockázati tényező fennállása, valamint más azonosítható ok kizárása.
A steatosis hátterében az energiabevitel tartós túlsúlya, a kedvezőtlen étrendi összetétel, a fizikai inaktivitás és az adiposus szövet diszfunkciója áll. A fokozott lipolízis következtében emelkedik a keringő nem észterezett zsírsavak mennyisége, amelyek jelentős szubsztrátot szolgáltatnak az intrahepatikus trigliceridszintézishez. A túlzott cukor-, különösen fruktóz-, valamint aminosavbevitel fokozza a de novo lipogenezist is.
A szerzők kiemelik, hogy a telített zsírsavakat tartalmazó trigliceridek és lipotoxikus lipidintermedierek, például a ceramidok a máj inzulinrezisztenciájához és májkárosodáshoz is hozzájárulhatnak. Az inzulinrezisztens máj nem képes megfelelően gátolni a glükóztermelést, ami hyperglykaemiához és kompenzatorikus hyperinsulinaemiához vezethet. Ugyancsak károsodik az inzulin VLDL-termelést gátló hatása, így hypertriglyceridaemia, alacsony HDL-koleszterin-szint és kis, denz, atherogén LDL-részecskék képződése alakulhat ki.
A steatoticus máj fokozottan termel koagulációs faktorokat és nagy érzékenységű C-reaktív proteint (hsCRP) is. Ezek a változások magyarázzák, hogy a MASLD miért kapcsolódik a cardiovascularis kockázat emelkedéséhez.
A májkockázat nem egységes
A MASLD heterogén betegség. Nem minden steatosisforma hordoz azonos máj- és cardiovascularis kockázatot. A gyakori genetikai variánsok jelentősége különösen jól látható a PNPLA3 I148M variáns esetében. Ez a genetikai eltérés a szerzők szerint a steatosis populációs kockázatának egy részét magyarázza, és önmagában a májcirrhosisos esetek mintegy 10%-ával hozható összefüggésbe világszerte.
A PNPLA3 I148M hordozása fokozza a steatosis, a steatohepatitis, a cirrhosis és a hepatocellularis carcinoma kockázatát, ugyanakkor alacsonyabb diabetes- és cardiovascularis kockázattal társulhat. Az ilyen genetikai hátterű steatosisban a májban több többszörösen telítetlen triglicerid található, és nem jellemző a koagulációs faktorok fokozott termelése. Ez arra utal, hogy a MASLD klinikai megítélésében a cardiometabolikus és a májcentrikus fenotípusok elkülönítése fontos lehet.
A 2-es típusú diabetes önmagában is növeli a súlyos májbetegség kockázatát, de a veszély nagyobb, ha a metabolikus szindróma további elemei is jelen vannak. Egy svéd prospektív vizsgálatban a 10 éves kumulatív incidencia major májbetegség-kimenetelekre 1,64% volt azoknál, akiknél a 2-es típusú diabeteshez a metabolikus szindróma mind az öt komponense társult, szemben a kizárólag 2-es típusú diabetes esetén észlelt 0,49%-kal.
A fibrosis prognosztikai jelentősége meghatározó: a közlemény szerint a fibrosis — a MASH jelenlétével szemben — előre jelzi a mortalitást MASLD-ben. Ugyanakkor a nem cirrhotikus MASLD-ben szenvedők több mint 80%-a nem májeredetű ok miatt hal meg, és a cardiovascularis betegség a vezető halálok.
A fibrosis-szűrés dilemmái
A MASLD globális prevalenciája a 2-es típusú diabetesben élők körében egy metaanalízis alapján 69% volt, míg az általános populációban ultrahangvizsgálattal hozzávetőleg 34%-os gyakoriságot közöltek. A valós ellátási adatok ugyanakkor jelentős diagnosztikai hiányra utalnak: négy nagy európai térség elektronikus egészségügyi adatainak elemzésében a dokumentált MASLD-prevalencia 2014-ben csupán 1,9% volt.
Az Amerikai Diabetes Társaság (ADA) és az Amerikai Májbetegségeket Vizsgáló Társaság (AASLD) a fibrosis kockázatának felmérését javasolja 2-es típusú diabetesben. A kezdeti vizsgálat a FIB-4 index, amely az életkor, az AST-, ALT-érték és a thrombocytaszám alapján számítható. Az AASLD ajánlása szerint az értékelést 1–2 évente célszerű elvégezni; 1,3 vagy ennél magasabb FIB-4 esetén második vonalbeli vizsgálat, vibration-controlled transient elastography (VCTE) vagy Enhanced Liver Fibrosis (ELF) teszt javasolt.
Az áttekintés ugyanakkor hangsúlyozza e stratégia korlátait. A FIB-4 index 1,3 feletti értéket érhet el a 2-es típusú diabetesben szenvedők mintegy 40%-ában, ami nagy számban generálna VCTE-vizsgálati igényt. A VCTE elsősorban hepatológiai és gasztroenterológiai ellátásban hozzáférhető, ezért a megközelítés nagyléptékű megvalósítása kérdéses.
A nem invazív tesztek korlátozott érzékenysége és specificitása a fibrosis gyakoriságának túlbecsléséhez vezethet. A szerzők által idézett számítás alapján 1000 szűrt személy közül — 5%-os valódi előfordulást feltételezve — 18 előrehaladott fibrosisban szenvedő beteg rejtve maradhat, miközben 191 személy potenciálisan májbiopsziára kerülhetne. Ezért sürgető szükség van a kockázatbecslési utak felülvizsgálatára.
A 2024-es EASL–EASD–EASO irányelv ennek megfelelően azt ajánlja, hogy az 1,3–2,67 közötti FIB-4-értékű betegek esetében a társbetegségek intenzív kezelése előzze meg a VCTE-re utalást. A diabetológus szerepe így nem merül ki a szűrővizsgálatok kezdeményezésében: a metabolikus kockázat, a testsúly, a diabetes és a cardiovascularis tényezők komplex kezelésében is központi szerepe van.
Kezelési irányok és kutatási feladatok
A MASLD terápiájának alapja továbbra is az energiabevitel csökkentése, a testsúlycsökkentés és a fizikai aktivitás fokozása. Ezek gyorsan javíthatják a steatosist, beleértve a 2-es típusú diabetesben szenvedőket is. Tartós fenntartásuk azonban még optimális körülmények között is nehéz. A közlemény szerint a csökkentett fruktóz- és alkoholfogyasztás az a táplálkozási ajánlás, amelyre a rendelkezésre álló bizonyítékok alapján külön figyelem irányul.
A gyógyszeres kezelések közül a máj anyagcseréjét célzó resmetirom, valamint a fogyást is elősegítő GLP-1-receptor-agonista semaglutid teljesítette először a MASH és fibrosis javítására elfogadott kritériumokat nagy, III. fázisú vizsgálatokban. A fibrosiscsökkenés azonban jelenleg csak mérsékelt mértékű, ezért a 2-es típusú diabetesben élő betegek számára továbbra is komplex, több kockázati tényezőre irányuló ellátás szükséges.
A fejlesztés alatt álló kezelések a hepatikus lipidanyagcsere, az epesavjelátvitel, a mitokondriális működés és a gyulladás különböző elemeit célozzák. A szerzők szerint a kombinációs kezelések komplementer előnyöket nyújthatnak, ugyanakkor növelhetik a gyógyszer-interakciók és nemkívánatos hatások lehetőségét. A klinikai vizsgálatok összehasonlíthatóságát nehezíti, hogy a MASLD és a diabetes meghatározása, valamint a máj-végpontok sem egységesek minden tanulmányban.
A továbblépéshez pontosabb, a gyors és lassú progresszió elkülönítésére is alkalmas biomarkerekre, korszerű nem invazív diagnosztikai módszerekre, részletesen fenotipizált diabeteses betegcsoportokra és humán eredetű, összetettebb májmodellekre van szükség. A szerzők végkövetkeztetése szerint a kockázatnak kitett MASH-esetek diagnosztikus arányának emelése szemléletváltást igényel: szélesebb klinikusi figyelmet, közösségi diagnosztikai kapacitásokat és a megelőzés, illetve kezelés költséghatékonyságának elemzését.
Forrás: Yki-Järvinen H, Roden M. The liver in diabetes: current state and future perspectives. Diabetologia. 2026. doi:10.1007/s00125-026-06827-x
Ez a cikk mesterséges intelligencia segítségével készült, majd szerkesztőségünk áttekintette, korrigálta és jóváhagyta. A hivatkozott forrásokat szerkesztőségünk választotta, és a tartalom pontosságának, időszerűségének biztosítása érdekében a szöveget az eredeti forrással összevetette.
