Ajánlások az irritábilis bél szindrómához hasonló tünetekkel járó gyulladásos bélbetegség értékelésére és kezelésére

Új elnevezés egy gyakori, de heterogén klinikai helyzetre

A Rome Foundation és az International Organization for the Study of Inflammatory Bowel Disease közös munkacsoportja a vizsgált klinikai fenotípus megnevezésére az „IBD with IBS-like symptoms” terminust javasolja felnőtt- és gyermekpopulációban egyaránt. A megfogalmazás arra a helyzetre utal, amikor a Crohn-betegségben vagy colitis ulcerosában szenvedő beteg tünetei aránytalanok a kimutatható gyulladás vagy a strukturális károsodás mértékéhez képest, illetve azokkal nem magyarázhatók teljes körűen.

A szerzők hangsúlyozzák, hogy az IBS-szerű tünetek az IBD diagnózisa előtt is jelen lehetnek, de kialakulhatnak azt követően is. A tünetegyüttes központi elemei a hasi fájdalom vagy diszkomfort, a hasmenés, a székrekedés, a kevert székelési habitus és a hasi puffadás. Ezzel szemben a hányás és a gyomorégés nem tekinthető a jelenség meghatározó részének, az émelygés megítélése pedig bizonytalan maradt.

A dokumentum egyik fontos szemléleti állítása, hogy a klinikai döntéshozatalban nem a teljes gyulladásmentesség abszolút követelménye, hanem a tünetteher és az objektív leletek közötti arányosság megítélése a lényeg. A munkacsoport ennek megfelelően megengedi a minimális reziduális gyulladás jelenlétét, ha az nem tűnik elégségesnek a panaszok magyarázatára.

A panaszok gyakorisága és klinikai terhe

A cikkbe beépített evidenciaszintézis szerint 33 megfigyeléses vizsgálat 4357 IBD-betegének adatai alapján az IBS-szerű tünetek összesített prevalenciája 30,3% volt. A gyakoriság azonban érzékenyen függött attól, hogy a remissziót milyen kritériumokkal határozták meg: validált aktivitási index mellett 31,1%, orvosi globális megítélés alapján 35,5%, 100 µg/g alatti székletkalprotektin mellett 35,1%, endoszkópos gyógyulás esetén 22,3%, hisztológiai remisszióban pedig 25,8% volt az előfordulás.

A prevalencia a Róma II. és Róma III. kritériumok szerint hasonló volt, míg a Róma IV. kritériumok alkalmazásakor alacsonyabb, 21,8%-os értéket mutatott. A Crohn-betegséghez az ulcerativ colitishez képest nagyobb valószínűséggel társult IBS-szerű tünetegyüttes, az esélyhányados 1,68 volt.

A konszenzusdokumentum nem pusztán gyakori maradványtünetként kezeli ezt az állapotot, hanem jelentős életminőség-romlással, pszichológiai teherrel, funkcióvesztéssel és fokozott egészségügyi igénybevétellel járó klinikai problémaként írja le. A hosszú távú mély remisszióban lévő IBD-betegek közül azoknál, akik IBS-szerű tüneteket mutattak, súlyosabb gastrointestinalis panaszokat, magasabb szorongás- és depressziópontszámokat, valamint rosszabb jóllétet figyeltek meg, mint a tünetmentes társaiknál.

A kivizsgálás központi eleme az aktív gyulladás objektív kizárása

A szerzők világosan elkülönítik a rutinklinikai ellátás és a kutatási célú populációk meghatározásának szempontjait. A mindennapi gyakorlatban a Róma-klinikai kritériumok megfelelő alapot adhatnak a diagnosztikai gondolkodáshoz akkor, ha a beteg legalább az előző 8 hétben az egészségügyi ellátás igénybevételét indokoló tüneteket észlel, és egyéb okok kizárhatók.

A diagnózist támogató elemek közé a panel a klinikai tüneteket és a betegjelentett kimeneteleket, a biomarkereket, az endoszkópiát, Crohn-betegségben a radiológiai vizsgálatokat, ulcerativ colitisben pedig a hisztológiai értékelést sorolta. Ugyanakkor a cikk hangsúlyozza, hogy jelenleg nincs validált algoritmus, amely biztosan elkülönítené az aktív gyulladást az IBD-hez társuló IBS-szerű tünetektől.

A székletkalprotektin és a CRP kiemelt szerepet kap a nem invazív gyulladásértékelésben, de a szerzők több korlátra is felhívják a figyelmet. A CRP széles körben hozzáférhető, ám gastrointestinalis gyulladásra nem specifikus, ráadásul körülbelül a betegek 15%-ában genetikai okok miatt aktív gyulladás mellett sem emelkedik meg. A székletkalprotektin specifikusabb az IBD-aktivitásra, ugyanakkor fertőzés, NSAID-használat, protonpumpagátló-kezelés vagy gyulladt pseudopolypok is emelhetik, sőt enyhe emelkedés IBS-ben is előfordulhat.

Bár a 150 µg/g alatti kalprotektinértéket a cikk normálisnak tekinti, fennálló panaszok esetén ez sem zárja ki minden helyzetben az endoszkópos vizsgálat szükségességét, különösen vékonybél-érintettség vagy posztoperatív Crohn-betegség esetén. Az endoszkópia továbbra is az aktivitás megítélésének arany standardja marad, és a versengő diagnózisok kizárásában is alapvető. Hasmenés esetén a fertőző eredet célzott székletvizsgálata is szükséges.

A panel szerint ha az objektív kivizsgálás aktív gyulladást igazol, az IBD-specifikus kezelés optimalizálása indokolt lehet. Ha viszont a betegség csak minimális aktivitást mutat, amely valószínűleg nem felelős a panaszokért, az IBS-szerű tünetek célzott kezelése előtérbe helyezhető anélkül, hogy automatikusan immunszuppresszív vagy biológiai terápiás eszkaláció következne.

Kutatási célú remissziós küszöbök és mérőeszközök

A közlemény fontos újítása, hogy kutatási környezetben homogénebb betegcsoportok meghatározásához konkrét remissziós küszöböket is megfogalmaz. Crohn-betegségben megfelelőnek tartották az SES-CD 4 alatti értékét vagy a 5 mm-nél nagyobb fekélyek hiányát, míg ulcerativ colitisben a Mayo-endoszkópos score 0 vagy 1 értéke számított elfogadhatónak.

Biomarker-remisszióként a normáltartomány felső határa alatti CRP, illetve 50–150 µg/g alatti kalprotektin, vagy ezek kombinációja szerepel a javaslatban. Hisztológiai remisszióként ulcerativ colitisben a neutrophil nyálkahártya-gyulladás hiánya, a Robarts Histopathology Index 3 vagy annál alacsonyabb értéke neutrophilek nélkül, illetve a Nancy-index 0 értéke került elfogadásra. Crohn-betegségben radiológiai remissziónak az aktív gyulladás muralis és extramuralis jeleinek megszűnését tekintették.

A munkacsoport külön kiemeli, hogy nincs még validált, kifejezetten az IBD-hez társuló IBS-szerű tünetek mérésére alkalmas aktivitási index, ennek kidolgozása kutatási prioritás. Átmenetileg az IBD-ben és IBS-ben külön validált kérdőívek együttes alkalmazása javasolható, például az IBS-SSS, az IBS Quality of Life Instrument, a Visceral Sensitivity Index, a PHQ-9, a GAD-7 vagy a Hospital Anxiety and Depression Scale.

Terápiás keret: tünetdomináns, multimodális megközelítés

A szerzők szerint a kezelésnek a domináns panaszhoz kell igazodnia. Bowel habitust érintő tünetek esetén az antidiarrhoeás vagy hashajtó kezelés hasznos lehet, noha ezek inkább a székelési panaszokra, mintsem a hasi fájdalomra hatnak.

Diétás beavatkozások

A panel megfelelőnek tartotta a diétás intervenciók alkalmazását felnőttekben és gyermekekben egyaránt. Psyllium adása ulcerativ colitisben és Crohn-betegségben is támogatható, feltéve hogy nincs klinikailag releváns szűkület, amelyet a rostpótlás ronthatna. Egy 29 beteg bevonásával végzett keresztezett vizsgálatban nyugalomban lévő ulcerativ colitis és kóros székelési habitus esetén a psyllium szignifikánsan jobb volt a placebónál az összes gastrointestinalis tünet javításában.

Gyógyszeres lehetőségek

A gyógyszeres kezelést a konszenzus megfelelőnek minősítette, de hangsúlyozta, hogy azt a vezető IBS-szerű tünethez kell illeszteni. Megfelelőnek ítélték az 5-HT3-receptor-antagonistákat, a triciklusos antidepresszánsokat, az SSRI-ket, az SNRI-ket, a spazmolitikumokat, a borsmentaolajat, az ozmotikus hashajtókat, a secretagóg szereket, valamint megfelelő betegkiválasztás esetén az 5-HT4-agonistákat is.

A rifaximin megítélése Crohn-betegségben kedvezőbb volt, ulcerativ colitisben bizonytalan maradt. Más antibiotikumok, a stimuláns hashajtók és a sodium/hydrogen exchanger isoform 3 gátlók esetében a panel nem jutott egyértelmű álláspontra.

A cikk kiemeli, hogy bizonyos szerek bevonása nem közvetlen IBD-populációs adatokon, hanem az IBS-ben igazolt hatásosságon és biztonságosságon alapult. Ez különösen igaz az ozmotikus hashajtókra, a secretagógumokra és a spazmolitikumokra. A rendelkezésre álló vizsgálatok korlátozott száma miatt a terápiás ajánlások több ponton inkább klinikai alkalmassági megfontolást, semmint magas szintű direkt bizonyítékot tükröznek.

A bél–agy tengelyre irányuló viselkedésterápiák

A dokumentum egyik legerősebb állítása, hogy a bél-agy viselkedésterápiák alkalmazása felnőtteknél és gyermekeknél is előnyös. A panel szerint ezek a beavatkozások javíthatják a kezeléssel való elégedettséget, az életminőséget, a társuló szorongást és depressziót, továbbá a hasi és székelési tüneteket is.

Megfelelőnek minősítették a gastrointestinalis fókuszú kognitív viselkedésterápiát, a mindfulness-elemekkel kombinált megközelítéseket és a bélre irányított hipnoterápiát. A szerzők hangsúlyozzák, hogy ezek a módszerek nem „utolsó lehetőségként” értelmezendők, hanem korábban beépítendők a kezelési stratégiába, mivel olyan mechanizmusokat céloznak, mint a fájdalomkatasztrofizálás, a tünetekre irányuló túlzott figyelem és az elkerülő viselkedés.

A jobb elfogadottság feltétele egy erős orvos–beteg kapcsolat, valamint a bél–agy tengely szerepének betegközpontú magyarázata. A cikk szerint ez nem mellékes kommunikációs részlet, hanem a viselkedésterápiák gyakorlati implementációjának előfeltétele.

Patofiziológiai háttér és a konszenzus korlátai

A közlemény szerint az IBD-hez társuló IBS-szerű tünetek nem egyszerűen a korábbi gyulladás folytatásának tekinthetők, hanem többtényezős mechanizmusok eredői lehetnek. A lehetséges háttérelemek között szerepel a postinflammatorikus visceralis hypersensitivitás, az alacsony fokú immunaktiváció, a barrierfunkció zavara és a dysbiosis. Nyugalomban lévő ulcerativ colitisben a rectalis hypersensitivitás gyakori, quiescens IBD-ben pedig emelkedett intraepithelialis lymphocytaszámot, mucosalis TNF-α-jelenlétet, mastocytasűrűséget és fokozott paracellularis permeabilitást is leírtak. Újabb adatok a mikrobiom-diverzitás csökkenését és a kénanyagcseréhez kapcsolódó mikrobiális útvonalak gazdagodását is felvetik, főként Crohn-betegségben.

A konszenzus erőssége a multidiszciplináris, nemzetközi szakértői panel, a strukturált RAND/UCLA-módszer és az irodalom szisztematikus áttekintése volt. Ugyanakkor a szerzők több korlátozó tényezőt is részletesen megneveznek: heterogének a remissziódefiníciók és a tüneti kritériumok, kevés a nagy, jól kontrollált randomizált vizsgálat, rövid a követés, és korlátozott a mechanisztikus fenotipizálás. Fontos hiányosság, hogy a betegek nem vettek részt a formális konszenzusfolyamatban, továbbá a testület földrajzi reprezentációja is elsősorban észak-amerikai volt.

Forrás: Ma C, Ford AC, Hashash JG, et al. Rome Foundation-IOIBD Working Team consensus recommendations on nomenclature, evaluation, and management of inflammatory bowel disease with irritable bowel syndrome-like symptoms. Gastroenterology. Accepted April 6, 2026. doi:10.1053/j.gastro.2026.04.008.