A kevert fájdalom definíciója: legalább két fájdalomtípus együttes fennállása
Nemzetközi fájdalomspecialisták konszenzusos eljárásban pontosították a kevert fájdalom fogalmát. A közlemény a nociceptív, neuropátiás és nociplasztikus fájdalomleírók átfedésének meghatározását, valamint a fogalom diagnosztikai és kutatási jelentőségét tekinti át.
A krónikus derékfájás, az osteoarthritishez társuló fájdalom, a daganatos fájdalom vagy a műtét utáni fájdalom esetében a beteg panaszai gyakran nem írhatók le egyetlen fájdalomtípussal. A klinikai gyakorlatban régóta használatos a „kevert fájdalom” elnevezés, ám egységes, nemzetközileg elfogadott meghatározás hiányában a fogalom alkalmazása és kutathatósága is bizonytalan maradt.
Egy nemzetközi, multidiszciplináris szakértői testület most konszenzusos definíciót dolgozott ki. Ennek értelmében kevert fájdalomról akkor beszélünk, ha a fájdalom valamely laesióval, betegséggel vagy rendellenességgel összefüggésben legalább két mechanisztikus fájdalomtípus – nociceptív, neuropátiás vagy nociplasztikus – átfedéséből ered.
Több mechanisztikus típus egy klinikai kórképben
A fájdalom mechanizmus szerinti megközelítésének három alapvető típusa a nociceptív, a neuropátiás és a nociplasztikus fájdalom. Számos gyakori klinikai állapotban ezek nem kizárólagosan, hanem részben egyidejűleg vagy időben átfedve vannak jelen. A korábbi szakirodalomban a kevert fájdalom elsősorban a nociceptív és neuropátiás összetevők együttállását jelentette, jelentése azonban változó és gyakran pontatlan volt.
A szerzők szerint a standardizált terminológia és egyértelmű kritériumok hiánya megnehezíti az ilyen betegek azonosítását, megfelelő kezelését, továbbá a klinikai vizsgálatok eredményeinek összevetését. A kevert fájdalom egységes értelmezésére azért van szükség, mert az egyes mechanisztikus fájdalomtípusok együttállása sok beteg esetében a panaszok biológiai összetettségét tükrözi.
A korábbi nemzetközi definíciós kísérlet 2019-ben a nociceptív, neuropátiás és nociplasztikus fájdalomtípusok bármely kombinációjának komplex átfedéseként írta le a kevert fájdalmat. A meghatározás azt is rögzítette, hogy az egyes összetevők egyidejűleg vagy párhuzamosan lehetnek jelen, és közülük bármelyik válhat adott időpontban klinikailag dominánssá. Egy 2023-as latin-amerikai konszenzus ezt rövidebb formában fogalmazta meg, ugyanakkor megfogalmazása azt a téves következtetést sugallhatta, hogy a kevert fájdalomhoz mindhárom fájdalomfenotípus jelenléte szükséges.
Teljes konszenzussal elfogadott meghatározás
A definíció kialakításában 14, különböző szakterületeket képviselő nemzetközi szakértő vett részt. A testületben fájdalomterápiás, aneszteziológiai, neurológiai, reumatológiai, endokrinológiai, rehabilitációs, alapellátási és transzlációs fájdalomkutatási tapasztalat egyaránt megjelent.
A strukturált konszenzusfolyamat a Delphi-módszertan elveit követte: standardizált szakmai háttéranyag áttekintése, ismételt szakértői egyeztetés, anonim szavazás és előre meghatározott konszenzusküszöbök szerepeltek benne. Az egyes definíciós elemek elfogadásához legalább 80%-os egyetértésre volt szükség. A végleges szövegről mind a 14 szerző szavazott, és a meghatározás teljes, 100%-os támogatást kapott.
A konszenzusos definíció szerint:
A kevert fájdalom olyan, laesióval, betegséggel vagy rendellenességgel összefüggő fájdalom, amelyben legalább két mechanisztikus fájdalomtípus – nociceptív, neuropátiás vagy nociplasztikus – átfedése áll fenn.
A szakértők szándékosan a „mechanisztikus fájdalomtípus” kifejezést alkalmazták a „fájdalommechanizmus” helyett. A nociceptív, neuropátiás és nociplasztikus fogalmak ugyanis leíró kategóriák, nem minden esetben feleltethetők meg egyetlen, jól elkülöníthető biológiai mechanizmusnak. Ez különösen a nociplasztikus fájdalom esetében fontos, amelyhez feltételezetten többféle háttérfolyamat járul hozzá.
A „laesióval, betegséggel vagy rendellenességgel összefüggő” megfogalmazás szintén tudatos módosítás eredménye. A korábbi definíció a fájdalom azonos testtájékon való megjelenését hangsúlyozta, ez azonban nem fedi le valamennyi esetét, például a hátból az alsó végtagba sugárzó fájdalmat. Az új meghatározás egyetlen alapbetegséghez vagy patológiás entitáshoz kapcsolja a fájdalomtípusok átfedését, így elhatárolja a kevert fájdalmat az egymás mellett fennálló, de különböző eredetű fájdalomállapotoktól.
A definíció nem tesz különbséget akut és krónikus kevert fájdalom között. A szerzők ezt a megközelítést azért választották, hogy a hangsúly a fájdalomtípusok átfedésén maradjon, ne pedig a fájdalom fennállásának időtartamán.
Nem új diagnózis és nem negyedik fájdalomtípus
A kevert fájdalom nem önálló diagnosztikai kategória, és nem tekinthető negyedik mechanisztikus fájdalomtípusnak. A fogalom azt jelzi, hogy egy klinikai szindrómán vagy betegségen belül több, egymással akár kölcsönhatásban álló fájdalomtípus járul hozzá a beteg fájdalomélményéhez.
Osteoarthritisben például az egyik beteg panaszait túlnyomórészt nociceptív fájdalom jellemezheti, míg ugyanazon diagnózis mellett egy másik betegnél neuropátiás fájdalom kritériumai is teljesülhetnek, vagy nociplasztikus fájdalomra utaló jellegzetességek jelenhetnek meg. Ez utóbbi esetben a „kevert fájdalom” kifejezés alkalmazható, de az alapdiagnózis változatlan marad.
A közlemény hangsúlyozza, hogy a kevert fájdalom elnevezése nem helyettesítheti az egyes hozzájáruló fájdalomtípusok azonosítását. A fogalom nem használható ismeretlen eredetű fájdalom címkéjeként; lehetőség szerint mindig meg kell nevezni a nociceptív, neuropátiás és/vagy nociplasztikus komponenseket.
Klinikai és kutatási következmények
A szerzők szerint a kevert fájdalom felismerése pontosabb betegfenotipizálást tehet lehetővé. Ez a klinikai vizsgálatok tervezésében is jelentős lehet: az egyetlen fájdalomtípusra ható terápiákat értékelő vizsgálatokban a megfelelő betegkiválasztás és az eredmények értelmezése szempontjából egyaránt fontos lehet a kevert fájdalom elkülönítése.
Krónikus derékfájásban és osteoarthritisben végzett klinikai vizsgálatok arra utaltak, hogy a neuropátiás fájdalom jelenléte kedvezőtlen összefüggést mutat a nociceptív fájdalom kezelésére szolgáló terápiák hatásosságával. Ez alapján a kevert fájdalomban szenvedő betegek elkülönítése indokolt lehet a tisztán nociceptív fájdalmat mutató csoporttól.
Daganatos fájdalomban az elektrodermális aktivitás vizsgálata során egyes fiziológiai paraméterek összefüggést mutattak mind a fájdalomintenzitással, mind bizonyos fájdalomfenotípusokkal, különösen a kevert fájdalommal. Ezek az eredmények további megerősítésre szorulnak, de felvetik, hogy a kevert fájdalom nem pusztán különböző komponensek egyszerű együttállását, hanem azok sajátos kölcsönhatását is tükrözheti.
Freynhagen R, Morlion B, Alcántara Montero A, et al. Mixed Pain: Toward a Consensus Definition and a Mechanism-Based Framework. European Journal of Pain. 2026;30:e70356. doi:10.1002/ejp.70356.
