A rosszindulatú daganattal asszociált vénás tromboembólia rivaroxabanterápiája
Noha a RAT – bármely proximális vagy tüneteket mutató disztális alsó végtagi mélyvénás trombózis, illetve tünetmentes vagy tüneteket mutató tüdőembólia – bevett kezelési módszere az alacsony molekulasúlyú heparin terápia; a direkt, szájon át szedhető véralvadásgátló (DOAC) szerek alkalmazása mellett mégis egyre több bizonyíték szól.
A Memorial Sloan Kettering Cancer Center a rivaroxaban RAT esetén történő alkalmazására vonatkozó ajánlást 2014-ben állította fel. Eszerint az emésztőszervi, illetve a húgyúti-ivarszervi aktív luminális léziók esetén a DOAC típusú szerek használata kontraindikált, helyettük alacsony molekulasúlyú heparin ajánlott. Megjegyzendő, hogy ugyan a gasztrointesztinális vérzés kockázatát bármely véralvadásgátló szer növeli, egy gasztrointesztinális lézió esetén a DOAC típusú szerek különösen magas kockázatot jelentenek, mert ezek a hatóanyagok a terápia alatt az emésztő szervrendszer felső traktusaiban biológiailag aktív koncentrációban vannak jelen. Az alacsony molekulasúlyú heparinok parenterálisak, ezért ezzel a veszéllyel itt nem kell számolni. Mind a DOAC-ok, mind az alacsony molekulasúlyú heparinok ürülnek a vizeleten keresztül is, az utóbbi azonban az antitrombin fehérje nélkül inaktív, amely normálisan nem található a vizeletben. Az intézeti ajánlás szerint továbbá a kezelés alatt nem álló központi idegrendszert érintő daganatok szintén kizáró tényezők lehetnek, bár az újabb kutatási eredmények a DOAC típusú szerek alkalmazását az agy primer vagy metasztatikus daganatainak megléte ellenére is támogatják. Az intézeti ajánlás alapvetően az FDA által elfogadott dozírozási irányelveket követi, de a 75 évnél idősebb betegeknél a dózist három héten át napi kétszer 10 mg, majd napi 15 mg, csökkentett mennyiségben ajánlja.
2014 januárja és 2016 szeptembere között az intézetben 2013 beteg részesült rivaroxaban terápiában. Közülük 1072 betegnek volt rosszindulatú daganata, amely kezelésére – legalább részben – rivaroxabant használtak. 91,9%-uknál szolid tumort, 8,1%-uknál hematológiai daganatot diagnosztizáltak. A szolid tumorral diagnosztizált betegek 75%-ánál áttét került igazolásra. A végső analízisbe minden RAT-tal diagnosztizált és rivaroxabannal kezelt beteget bevontak, függetlenül attól, hogy az intézeti irányelveknek megfelelnek-e vagy sem. A kohorsz tagjainak átlagéletkora 63 év volt, a legalább 75 éves életkort 17%-uk érte el.
A visszatérő vénás tromboembólia hathónapos időszakra vonatkozó kumulatív incidenciája 4,2% (95% konfidencia intervallum [CI] 2,7%–5,7%), a súlyos vérzésé pedig 2,2% (95% CI 1,1%–3,2%) volt. A rivaroxabanterápia legalább hét napos felfüggesztéséhez vezető klinikailag releváns nem súlyos vérzések incidenciája 5,5% volt. (95% CI 3,7%–7,1%.) A major vérzések 73,3% -a érintette a GI tractust.
A hathónapos időszakra vonatkozó kumulatív mortalitási ráta 22,2% (95% CI 19,4%–24,9%) volt. A 75 évnél idősebb korosztályban a visszatérő trombózis, illetve vérzés hasonló arányban volt tapasztalható, mint a 75 évnél fiatalabb idős betegek körében.
Az itt tárgyalt egykarú kohorszvizsgálat eredményeinek megjelenése óta két, prospektív randomizált klinikai vizsgálat készült a témában, amelyek eredményei alapvetően megegyeznek az itt ismertetett eredményekkel, bár a HOKUSAI VTE elnevezésű vizsgálatban az alacsony molekulasúlyú heparinokkal összehasonlítva az edoxaban használata a gasztrointesztinális, illetve urogenitális daganattal diagnosztizált betegekben szignifikánsan magasabb gyakorisággal okozott súlyos vérzést. A szerzők viszont nem részletezték, hogy a szóban forgó léziók a véralvadásgátló kezelés megkezdésekor is jelen voltak-e. A SELECT-D elnevezésű vizsgálat is statisztikailag nem szignifikáns, de magasabb vérzési kockázatot talált a nyelőcsőrákos betegeknél, akiket emiatt később – elővigyázatosságból – a vizsgálatból később kizárt.
Az intézetünkben tapasztalt eredmények alapján feltételezhető, hogy a RAT kezelésében a megfelelő módon kiválasztott betegeknél a rivaroxaban ígéretes biztonsággal és hatásossággal alkalmazható, megkímélve a beteget az alacsony molekulasúlyú heparininjekciók használatával járó terhektől és költségektől.
Forrás:
Soff GA, Mones J, Wilkins C, Devlin S, Haegler-Laube E, Wills J, Sarasohn DM, Juluru K, Singer M, Miao Y, Batista J, Mantha S. Rivaroxaban treatment of cancer-associated venous thromboembolism: Memorial Sloan Kettering Cancer Center institutional experience. Res Pract Thromb Haemost. 2019 May 24;3(3):349-356. doi: 10.1002/rth2.12215.