A CALLIPER vizsgálat részét képező elemzés célja az volt, hogy megvizsgálja a veseműködés romlásának kockázatát napi egyszeri 15 mg rivaroxaban mellett warfarinnal összehasonlítva PF-ben és középsúlyos vagy súlyos krónikus vesebetegségben (CKD) szenvedő betegeknél a rutin klinikai gyakorlatban.
Noha a nem billentyűeredetű pitvarfibrillációban és 2-es típusú diabéteszben szenvedő betegek véralvadásgátlásra szorulnak a jelentős nemkívánatos kardiovaszkuláris és végtagi események megelőzése érdekében, nem áll rendelkezésre elegendő információ e betegpopuláció esetében a különböző véralvadásgátlók konkrét hatásosságával és biztonságosságával kapcsolatban. Ez a cikk egy amerikai egészségbiztosítási térítési igényeket tartalmazó adatbázis retrospektív analízisét mutatja be, amely ezt a kérdést egy nagy, valós körülmények között vizsgált betegpopulációban vizsgálja egy direkt orális antikoaguláns, a rivaroxaban és a warfarin összehasonlításával. A szokásos gyakorlatban a rivaroxaban a jelentős vérzések kockázatának fokozása nélkül csökkenti mind a jelentős nemkívánatos kardiovaszkuláris, mind pedig a jelentős végtagi események kockázatát.
A hosszú távú alvadásgátló kezelések kardiovaszkuláris biztonságossága alapvető fontosságú. A közvetlen összehasonlítások hiányára tekintettel metaanalízist végeztek a különböző alvadásgátlók (többek közt a warfarin és a direkt orális antikoagulánsok (DOAC)) biztonságosságának és hatásosságának megállapítására. A különböző DOAC-okat egymással is összehasonlították. A dabigatran kivételével az összes DOAC kedvezőbb hatásúnak bizonyult a placebóhoz, az aszpirinhez és a K-vitamin-antagonistákhoz képest; a legmagasabb nettó klinikai előnye a rivaroxabannak volt.
A mélyvénás trombózis nagyon gyakori és életet veszélyeztető betegség. Mélyvénás trombózist követően a betegek 25-50%-ban alakul ki egy olyan súlyos állapot, a poszttrombotikus szindróma (PTS, postthrombotic syndrome), ami fájdalmat, duzzanatot, végtagi nehézségérzést, fáradtságot, viszketést, éjszakai görcsöket és vénás fekélyeket okoz az érintett alsó végtagban. A Nemzetközi Trombózis és Haemostasis Társaság a Villalta PTS skálát fogadta el gold standard metódusként a poszttrombotikus szindróma diagnosztizálásához és súlyosságának besorolásához.
Az irodalomban nincs konszenzus arra vonatkozóan, hogyan befolyásolja az új típusú antikoaguláns kezelés a poszttrombotikus szindróma kialakulását az alacsony molekulasúlyú heparinhoz vagy a K-vitamin antagonistákhoz képest. Az alábbi vizsgálat célja az volt, hogy összehasonlítsa a mélyvénás trombózis miatt rivaroxabannal és warfarinnal kezelt betegekben a rekanalizációs rátát és a poszttrombotikus szindróma kialakulását.
A maior vérzéses események csökkentése mindig kihívást jelent a pitvarfibrilláló betegek anticoagulans kezelése során. A cikkben ismertetett elemzés értékelte a módosítható és a nem módosítható rizikófaktorok hatását a pitvarfibrilláció miatt rivaroxaban kezelésben részesülő betegekben, és felbecsülte a rizikófaktorok módosításának hatását a maior vérzéses eseményekre.
A szerzők retrospektív adatelemzés módszerével több, mint 70000, nem-valvuláris eredetű pitvarfibrillációban szenvedő túlsúlyos beteg (BMI> 30 kg/m2) körében végzett vizsgálatuk során a rivaroxaban hatékonyságát és biztonságosságát hasonlították össze a warfarinnal szemben. Az eredmények alapján a rivaroxaban a túlsúlyos betegek körében is megfelelően hatékony és biztonságos a stroke és szisztémás embolizáció megelőzésére függetlenül a túlsúly mértékétől.
A COMPASS vizsgálat 602 centrumban, 33 országban zajlott, 27395 krónikus koronária- vagy perifériás verőérbeteget involvált. A napi 2x2,5 mg rivaroxaban plus 100 mg aspirin (ASA), illetve a napi 2x5 mg rivaroxaban hatásosságát tesztelte ASA monoterápiával szemben.
Az új orális antikoagulánsok (NOAK) bevezetésével lényegesen egyszerűbbé vált a pitvarfibrilláló betegek kezelése, miközben hatásossági és biztonságossági szempontból is kedvezőek. Az elmúlt időszakban számos alcsoport analízist végeztek, amelyek segítenek eligazodni, hogy mely betegcsoport részére lehet előnyösebb a NOAK terápia a warfarinhoz képest. Egy igen friss meta-analízisben a warfarin és a rivaroxaban hatásosságát és biztonságosságát hasonlították össze pitvarfibrilláló cukorbetegekben.
A rosszindulatú daganattal asszociált trombózis (RAT) rivaroxabanterápiáját elemző kohorszvizsgálat eredményei a New York-i Memorial Sloan Kettering Cancer Center intézetéből.
Ez a retrospectiv kohorsz vizsgálat rivaroxaban és warfarin hatékonyságát hasonlítja össze stroke és összmortalitás kockázatcsökkentésében való világ körülmények közt. Ehhez az Optum Cliformatics adatbázis 2011-2017 közti anonimizált adatait használták.
A nem valvuláris pitvarfibrilláló betegek stroke kockázata ötször magasabb az átlag lakosságéhoz viszonyítva, ezért ezeknél a betegeknél az ischémiás stroke megelőzése céljából a szájon át alkalmazott véralvadásgátló kezelés a klinikai gyakorlat része. A krónikus veseelégtelenséggel is társuló esetekben a korábban folytatott randomizált és kontrollált vizsgálatok metaanalízisei szerint a DOAK (direkt ható orális antikoaguláns) hatóanyagok a warfarin kezeléshez képest biztonságosnak és hatásosnak bizonyultak, bár a IV-V stádiumú betegek ezekből a vizsgálatokból kizárásra kerültek. Ezekkel a gondolatokkal kezdik a szerzők az American Heart Journal oldalain megjelent közleményüket1, melyben a rivaroxaban és a warfarin kezelések mellett összegyűlt klinikai tapasztalatokról számolnak be.
A XALIA alvizsgálatában a napi klinikai gyakorlat során alkalmazott rivaroxaban kezelés hatékonyságát tanulmányozták az egészségügyi források felhasználására, a kórházi bennfekvés hosszára, és a hospitalizációk gyakoriságára a standard antikoaguláns kezeléshez képest, vénás trombemboliás betegségek (TE) esetén.
Összefoglalás: A 2012 december és 2015 december között Spanyolországban folytatott retrospektív vizsgálatban felmérték a rivaroxaban terápiában részesülő non-valvularis pitvarfibrilláló (NVAF) betegek klinikai jellemzőit és meghatározták a thrombembóliás és vérzéses szövődmények arányát. 732 beteg átlagos CHA2DS2-VASc pont értéke 3.9±1.5, HAS-BLED pont értéke 2.3±0.9 volt, gyakoriak voltak a komorbiditások is. 22.7±7.4 hónap áltagos kezelési periódust követően a stroke ráta 1.8, nem fatális myocardialis infarktus 1.0, major vérzés 3.2, intracraniális vérzés 0.4 és a halálozás 5.5 volt 100 páciensévre vonatkoztatva. A stroke és a vérzéses szövődmények aránya összességében alacsony volt, melyek alapján a rivaroxaban terápia hatékony és biztonságos a mindennapi klinikai gyakorlatban.
A pitvarfibrilláció szövődményeként kialakuló tromboembóliás stroke vagy nem központi idegrendszeri (KIR) szisztémás embólia (SZE) megfelelő véralvadásgátló kezeléssel megelőzhető. Az ajánlások erre a célra a nem K-vitamin antagonista orális antikoagulánsokat javasolják a warfarinnal szemben. Azonban valós körülmények között a betegek nem minden esetben az ajánlottnak megfelelő dózisban kapják a kezelést. Jelen vizsgálatot azért végezték el, hogy összehasonlítsák a rivaroxabant az európai ajánlásoknak megfelelő, illetve attól eltérő dózisban kapó betegek között a kezeléssel összefüggésben kialakult súlyos vérzéses események, a bármely okból történő halálozás, a stroke és a nem-KIR SZE és a tromboembóliás események előfordulását, illetve az ajánlottól eltérő dózis felírásának prediktorait. A rivaroxabant az ajánlottól eltérő dózisban kapó betegek esetén a kimenetelek incidenciája jelentősen magasabb volt, azonban ez a különbség a kiindulási jellemzőkre való korrigálást követően már nem volt szignifikáns. Megállapították továbbá, hogy a betegek nagyobb eséllyel kapják a rivaroxabant nem az előírásnak megfelelő adagolásban bizonyos komorbiditások esetén, illetve, ha háziorvos végzi a felírást. Ezek alapján a rivaroxaban adagolását a javasoltnak megfelelően kell alkalmazni, és erre fel kell hívni a felíró orvosok figyelmét is.
Klinikai kitekintés - Milyen új információval szolgál a vizsgálat? Kétéves utánkövetésnél az apixaban, illetve a dabigatran mellett nem volt szignifikánsan kisebb arányú a stroke/szisztémás embolizáció vagy az ischemiás stroke előfordulása. Rivaroxaban mellett – warfarinnal összevetve - szignifikáns mértékben csökkent a stroke/szisztémás embolizáció aránya (32%-kal) és az ischemiás stroke aránya (31%-kal). Nem volt szignifikáns különbség a DOAC-t és warfarint szedők közt a major vérzések kockázatát illetően.
Összefoglalás: XAPASS célkitűzése a rivaroxaban hatékonyságának és biztonságosságának vizsgálata volt a napi klinikai gyakorlatban japán betegek körében. Nyílt, egykarú, obszervációs, beavatkozás nélküli kohorsz vizsgálatban 2012. április és 2014. június között 11308 nem valvularis pitvarfibrilláló, a stroke/szisztémás embolizáció prevenciójára újonnan rivaroxabannal kezelteket vontak be. Az átlagos kezelési időtartam 300+119 nap volt, a betegek átlagéletkora 73.2+9.8 év, az átlagos CHA2DS2 VASc score 2.2+1.3. 602 betegnél fordult elő bármilyen eredetű vérzés (7.6 vérzés/ 100 betegév), 143 esetben major vérzés (1.8 esemény/100 betegév). 144 betegnél stroke/nem központi idegrendszer eredetű szisztémás embolia/szívizom infarctus (1.8 esemény/100 betegév) fordult elő. A XAPASS való életbeli kimeneteli vizsgálat igazolta, hogy vérzés és thromboembolias esemény incidenciája alapján a rivaroxaban biztonságos és hatékony a mindennapi japán klinikai gyakorlatban.
A provokált (nem traumás vagy major sebészeti) vénás trombembóliában szenvedő (VTE) betegeknek az alvadásgátlás elhagyásával nagyobb az esélyük a trombembolia rekurrenciájára. A provokált VTE (pVTE) betegeknél a három hónapos rivaroxaban kezelést követően a további rivaroxaban kezelés során, az alvadásgátló kezelést elhagyókkal összevetve, 44%-os VTE rekurrencia rizikó csökkenés volt tapasztalható. A rivaroxaban folytatása nem járt együtt a major vérzés megnövekedett rizikójával.
Rivaroxaban egyike azon új típusú véralvadásgátlóknak (NOAC), amelyek hatékonyságát és biztonságosságát világméretű és japán hármas fázisú vizsgálatokban igazolták (ROCKET és J-ROCKET). Ebben a tanulmányban a rivaroxaban való életbeli postmarketing vizsgálatának 1 éves eredményeit mutatják be.
A COMPASS tanulmány szerint stabil coronaria betegségben vagy perifériás érbetegségben szenvedőknél a standard 1x100 mg aspirin terápia kiegészítése 2x2,5 mg rivaroxabannal jelentősen csökkenti a cardiovascularis halálozás, myocardialis infarctus és stroke alkotta kombinált végpont gyakoriságát, míg 2x5 mg rivaroxabannal való helyettesítése ezt nem javította. Sharma és munkatársai a stroke vonatkozásában vizsgálták az említett stratégiákat.
A COMPASS tanulmány a monoterápiában vagy aspirinnel kombinálva adott rivaroxaban a jelentős cardiovascularis eseményekre (MACE) gyakorolt hatását vizsgálta stabil atherosclerotikus betegségben szenvedőknél. Az aspirin mellé adott 2x2,5 mg rivaroxaban az aspirin monoterápiához képest jelentősen csökkentette a cardiovascularis eseményeket, és bár a vérzéses szövődmények gyakoribbak voltak, összességében is előnyösebbnek bizonyult. 2x5 mg rivaroxaban alkalmazása az aspirinhez képest nem járt klinikai előnnyel, de több vérzést eredményezett. Ezen összefoglaló a nagyon alacsony dózisú rivaroxaban terápia helyét vizsgálja a klinikai gyakorlatban, és próbál rámutatni a további vizsgálatokat igénylő kérdésekre.
K. J. 78 éves nőbeteg 2018. októberében jelentkezett először szakrendelésünkön jelentős nyugalmi nehézlégzés és lábdagadás, csökkent terhelhetőség miatt, kardiális dekompenzáció miatti hospitalizáció után 1-2 héttel. 1 hetes otthoni vérnyomásprofiljában magas, 150 és 210 Hgmm közötti vérnyomásokat, magas (80-110/perc) pulzusszámokat, laborjaiban enyhe veseelégtelenséget, magas lipideket, vércukorértéket, vashiányos anaemiát és szubterápiás INR-t találtunk, EKG-ján magas kamrafrekvenciájú permanens pitvarfibrilláció volt látható.
A COMPASS tanulmányban az aspirin kezeléshez adott kis dózisú rivaroxaban hatását vizsgálták. A FAST-MI francia nemzeti regiszter (2005, 2010, 2015) betegeit hasonlították össze a COMPASS tanulmányba beválasztott betegekkel. 4402 beteg (44%) felelt meg a COMPASS tanulmány beválasztási kritériumainak, 1720 betegnél (17%) kizárási okok álltak fent, 3832 betegnél (39%) sem beválasztási, sem a kizárási okok nem voltak. A COMPASS tanulmánynak megfelelő betegek rizikó statusa és az 5 éves mortalitás rizikója magasabb volt (40%-kal), mint a tanulmánynak nem megfelelő betegeknek. A COMPASS-ból kizárt betegek 5 éves mortalitás rizikója volt a legmagasabb. A regiszter betegeinek magasabb rizikó statusuk volt, mint a COMPASS tanulmányba bekerült stabil cardiovascularis betegeknek.
