Belső jelentés tárta fel a betegellátási lánc hibáit a hatvani kórházban – folytatódnak a hatósági vizsgálatok

Az intézményi belső jelentés egy 80 éves fekvőbeteg asszony ellátási eseményeit rekonstruálta, aki a sürgősségi ellátást és elbocsátását követően, a betegszállító gépkocsiban vesztette életét. A kórházi adatelemzés rögzíti, hogy az ellátási epizód meghatározó része a szakmai szabályok szerint zajlott, és nem azonosítható olyan konkrét beavatkozás vagy mulasztás, amely közvetlen ok-okozati kapcsolatba hozható a páciens halálával. Az összefoglaló szerint azonban a halmozódó adminisztratív és kommunikációs hiányosságok megfosztották az elbocsátást elrendelő orvost azoktól a releváns klinikai adatoktól, amelyek indokolttá tehették volna a beteg további kórházi megfigyelését.

Diagnosztikus és farmakoterápiás megállapítások

A pácienst exsiccosis és urogenitális infekció gyanújával utalták be a sürgősségi osztályra. A feltárt hibák közül a jelentés öt olyan elemet emelt ki, amelyek közvetlenül érintették az elbocsátási döntés megalapozottságát.

A gyógyszeres terápia felülvizsgálata során megállapították, hogy a dehidrált állapotban lévő beteg parenterális kacsdiuretikumot kapott. A volumenhiányos keringési állapotban ez a lépés rontotta a beteg hemodinamikai egyensúlyát, így a kórházi jelentés szakmai hibának minősítette az alkalmazását.

Dokumentációs mulasztások és vitális paraméterek

A jelentés a betegmonitorozás és az adatrögzítés területén tárta fel a legsúlyosabb anomáliákat. A felvételkor nem készült szabályos triázslap, és elmaradt a légzésszám kezdeti rögzítése is.

A megfigyelés során a betegmegfigyelő lap vezetése hiányos volt, ami miatt észrevétlen maradt a pulzusszám és az artériás oxigénszaturáció fokozatos romlása. A vitális paraméterek kedvezőtlen alakulása így nem generált további diagnosztikus lépéseket vagy terápiaváltást a műszakváltások idején.

Kommunikációs zavarok az osztályok között

A betegellátás során lezajlott belgyógyászati konzílium eredményeit nem rögzítették írásban a kórházi információs rendszerben. Az információk több műszakváltáson keresztül, kizárólag szóbeli átadással jutottak el a műszakvezetőig.

A hazabocsátásról határozó szakorvos a döntés előtt nem végzett közvetlen fizikális betegvizsgálatot, és a szakterületek közötti együttes, ágymelletti konzílium is elmaradt. A hazabocsátás így olyan szóbeli referátumokon alapult, amelyek a vizsgálat értékelése szerint a többlépcsős átadás során sérülhettek.

Folyamatban lévő eljárások és hatósági intézkedések

A belső vizsgálati jelentés elkészülte nem jelenti az ügy lezárását, a felelősségi körök megállapítása független szervek bevonásával jelenleg is tart. Az előzetes szakfelügyeleti megállapítások alapján intézkedésként a betegszállító cég érintett munkatársainak betegellátási tevékenységét felfüggesztették. Ezzel párhuzamosan a rendőrség közigazgatási hatósági eljárás keretében, igazságügyi orvosszakértői vizsgálattal tisztázza a rendkívüli haláleset pontos patológiai okát.

Az Országos Kórházi Főigazgatóság időközben felmentette az intézmény főigazgatóját, feladatait átmenetileg az orvosigazgató vette át. A szakmapolitikai vezetés tájékoztatása szerint a vezetőváltás hátterében komplex irányítási szempontok álltak. Az egészségügyi miniszter megerősítette: az ügy átfogó kivizsgálása továbbra is folyamatban van, a felelősség kérdésében kizárólag az eljárások teljes befejezése és az orvosszakértői vélemények összegzése után születhet megalapozott állásfoglalás.