A savlekötők túlzott használatának veszélye: Súlyos hypercalcaemia esete

Egy 44 éves nő elesést követően került sürgősségi osztályra, ahol jobb oldali fibulatörést diagnosztizáltak. A rutinvizsgálatok során azonban más, súlyos eltérés is igazolódott: az összszérumkalcium-szint 22,8 mg/dl, az ionizált kalcium szintje pedig 2,38 mmol/l volt. Az ismételt vizsgálat megerősítette a hypercalcaemiát. Öt hónappal korábban a szérumkalciumérték még 8,9 mg/dl volt.

A beteg kórelőzményében hypertonia, 2-es típusú diabetes mellitus, perifériás neuropathia, neuropathiás lábfekély, méhmyoma és gastrooesophagealis refluxbetegség szerepelt. Hét hónappal korábban IA stádiumú jobb oldali emlőcarcinoma miatt emlőeltávolító műtéten és sugárkezelésen esett át; ezt követően tamoxifen- és leuprolidkezelésben részesült.

Kevés panasz, súlyos laboratóriumi eltérések

A rendkívül magas kalciumszint ellenére a beteg panaszai enyhék voltak. Az előző 2–3 hétben „agyi ködről”, időszakos hányingerről és hányásról számolt be. A tüneteket a perifériás neuropathia miatt alkalmazott gabapentin dózisának emelésével hozta összefüggésbe. Fejfájást, szívdobogásérzést, hasi vagy deréktáji fájdalmat, székrekedést, fokozott vizeletürítést, fokozott szomjúságot és csontfájdalmat nem jelzett.

A felvételkor a beteg hemodinamikailag stabil volt, akut rosszullét jeleit nem észlelték. A fizikális vizsgálat a perifériás neuropathián, valamint a fibulatörésnek megfelelő jobb alsó végtagi nyomásérzékenységen kívül lényeges eltérést nem mutatott.

A szerzők szerint a 14 mg/dl feletti szérumkalciumszint súlyos hypercalcaemiának minősül. Már 12 mg/dl felett gyakoriak lehetnek a neurológiai, gastrointestinalis, vesével kapcsolatos vagy cardiovascularis tünetek, például a letargia, a zavartság, a hasi fájdalom, a hányás, a székrekedés, a fokozott vizeletürítés, a vesekólika, a ritmuszavar, súlyos esetben pedig pszichózis vagy kóma. A bemutatott esetben a laboratóriumi eltérés súlyossága és a klinikai tünettan között jelentős aránytalanság mutatkozott.

A tej-alkáli szindróma jellegzetes hármasa

A részletes kivizsgálás akut vesekárosodást, metabolikus alkalosist és szuprimált parathormonszintet igazolt. A kreatininszint 2,5 mg/dl volt, szemben a 0,6 mg/dl-es kiindulási értékkel. A vénás vérgázvizsgálat 7,54-es pH-t és 39 mmol/l bikarbonátszintet mutatott. Hypokalaemia, hypomagnesaemia és alacsony szérumkloridszint is fennállt.

Az EKG-n 528 ms-os megnyúlt QTc-idő látszott, amely az elektrolitpótlást követően normalizálódott. A parathormonszint 14 pg/ml volt, tehát szuprimált. A 25-hidroxi-D-vitamin, az 1,25-dihidroxi-D-vitamin és a pajzsmirigyserkentő hormon szintje a referenciatartományban maradt. A mellkasröntgen, valamint a hasi-kismedencei CT-vizsgálat nem mutatott kóros eltérést.

A döntő információt a gyógyszer- és készítményanamnézis szolgáltatta. A beteg kontrollálatlan refluxpanaszai miatt naponta hozzávetőleg 8–10 vény nélkül hozzáférhető kalcium-karbonát-tablettát fogyasztott. Ez az adag gyakran meghaladta a napi 4 g elemi kalcium bevitelét. A súlyos hypercalcaemia, a metabolikus alkalosis és az akut vesekárosodás klasszikus hármasa, a szuprimált parathormonszinttel és a jelentős kalcium-karbonát-bevitellel együtt tej-alkáli szindróma mellett szólt.

A hypercalcaemia önfenntartó mechanizmusa

A tej-alkáli szindróma történetileg a peptikus fekélybetegség kezelésére alkalmazott Sippy-rendszerhez kapcsolódott. A korabeli eljárás során tejet, erősen kalcinált magnéziát és nátrium-bikarbonátot adagoltak. A korszerű savszekréció-gátló kezelések, köztük a nem felszívódó antacidumok, a H2-receptor-antagonisták és a protonpumpagátlók elterjedése, valamint a Helicobacter pylori célzott antibiotikum-kezelése visszaszorította e kezelési mód alkalmazását.

A szindróma az utóbbi években ismét gyakoribbá vált. A szerzők ezt a receptre és vény nélkül hozzáférhető kalcium-karbonát-készítmények széles körű, sokszor túlzott alkalmazásával hozzák összefüggésbe. A készítményeket osteoporosisban, gastrooesophagealis refluxbetegségben és krónikus vesebetegségben is használják. A modern tej-alkáli szindróma jellemzően orvosi felügyelet nélkül, nagy dózisban fogyasztott kalcium és felszívódó alkáli mellett jelentkezik. A közlemény a primer hyperparathyreosis és a malignitáshoz kapcsolódó hypercalcaemia után a tej-alkáli szindrómát a hypercalcaemia harmadik leggyakoribb okaként említi.

A kórélettani folyamatban az excesszív kalciumbevitel fokozza a bélrendszeri kalciumfelszívódást, amelyet a D-vitamin és a kalcitriol tovább növelhet. A hypercalcaemia veseérszűkületet okoz, csökkenti a glomerularis filtrációs rátát és rontja a kalcium vizelettel történő kiválasztását.

A magas kalciumszint gátolja a parathormon-elválasztást, egyúttal fokozza a bikarbonát proximális tubulusban történő visszaszívását, ami hozzájárul a metabolikus alkalosis kialakulásához. A kalciumérzékelő receptor aktivációja révén gátolja a Henle-kacs felszálló vastag szegmentumában működő nátrium–kálium–klorid transzportert. Ennek következménye a fokozott nátriumürítés és a volumenhiány. A gyűjtőcsatornákban a V2-receptorok gátlása csökkenti az antidiuretikus hormon hatását, ezáltal nephrogen diabetes insipidust, csökkent vízvisszaszívást és polyuriát okozhat.

A volumenhiány aktiválja a renin–angiotenzin–aldoszteron rendszert, fokozva a bikarbonát visszaszívását. A hányás és a gyomorsavvesztés tovább súlyosbíthatja a hypovolaemiát és a metabolikus alkalosist. Az alkalikus pH emeli a kalcium renalis visszaszívását, így a hypercalcaemia, az alkalosis és a vesefunkció-romlás egymást fenntartó, önmagát erősítő folyamattá válik.

Differenciáldiagnosztikai tényezők

A beteg hydrochlorothiazidot is szedett. A tiazid diuretikumok a distalis tubulusban fokozzák a kalcium visszaszívását és csökkentik a kalciumürítést, ami általában enyhe hypercalcaemiával jár. Súlyos hypercalcaemia tiazidkezelés kapcsán ritka. A jelen esetben a hypokalaemia, a hypomagnesaemia és a volumenkontrakcióval járó alkalosis alapján a hydrochlorothiazid lehetséges közreható tényezőnek bizonyult; a gyógyszert elbocsátáskor leállították.

Az emlőcarcinoma miatt a malignitáshoz társuló hypercalcaemia is felmerült. Ennek valószínűségét azonban csökkentette a korai stádium, a már elvégzett műtét és sugárkezelés, valamint a metastasist nem jelző kontroll PET-CT. A parathormonhoz kapcsolódó peptid és az 1,25-dihidroxi-D-vitamin szintje normális volt, a fekvőbeteg-ellátás során végzett CT-vizsgálatok sem igazoltak metastasist vagy új primer malignitást.

A tamoxifenhez társuló hypercalcaemia elsősorban osteolyticus metastasissal járó emlőcarcinomában fordulhat elő, rendszerint a kezelés első 1–2 hetében, és jellemzően rövid ideig tart. A beteg közel három hónapja kapta a készítményt, ezért a szerzők ezt nem tekintették valószínű kiváltó oknak. A tamoxifenkezelést folytatták.

A normális pajzsmirigyserkentőhormon-szint a hyperthyreosis ellen szólt. A napi 4000 NE D-vitamin bevitel, a 32 ng/ml-es D-vitamin-szint és a normális foszforszint nem támasztotta alá a D-vitamin-túladagolás szerepét. Paraproteinaemia irányában is történtek vizsgálatok, mivel a szérumglobulinok fokozott kalciumkötése emelheti az összkalcium értékét. Ilyenkor azonban az ionizált kalciumszint rendszerint normális. Ebben az esetben az ionizált kalcium is jelentősen emelkedett, az immunglobulin-vizsgálatok pedig negatívak voltak.

Célzott kezeléssel rendeződött az állapot

A kezelést az exogén kalciumbevitel azonnali megszüntetése, intenzív intravénás sóoldatpótlás és kalcitonin alkalmazása jelentette. Két napon belül az összkalciumszint 16,2 mg/dl-re, a kreatininszint 1,93 mg/dl-re csökkent. A hetedik kórházi napon az összkalcium 10,7 mg/dl, az ionizált kalcium 1,40 mmol/l, a kreatinin pedig 1,41 mg/dl volt.

A refluxbetegség kezelését protonpumpagátlóra állították át. Három hónappal később az összszérumkalcium 8,4 mg/dl, a kreatinin 0,6 mg/dl volt, vagyis mindkét érték visszatért a kiindulási szintre.

A szerzők következtetése szerint a súlyos hypercalcaemia, a metabolikus alkalosis és az akut vesekárosodás együttes fennállásakor a kalcium- és alkálitartalmú, vény nélkül elérhető készítmények alkalmazására is részletesen rá kell kérdezni. Tej-alkáli szindrómában a kezelés alapja a külső kalcium- és alkálibevitel megszüntetése, az intenzív folyadékpótlás, súlyos esetben pedig a kalcitonin alkalmazása. Ez eltér a primer hyperparathyreosis vagy a malignitáshoz társuló hypercalcaemia kezelésétől, amelyekben biszfoszfonát vagy denosumab is indokolt lehet.

Forrás: Kumar SS, Yasnain S, Tanveer S, Manivannan N. The Hidden Threat of Antacid Overuse: A Case of Severe, Slow-Burning Hypercalcemia (Serum Calcium of 22.8 mg/dl). AACE Endocrinology and Diabetes. 2026;13:107–111. doi:10.1016/j.aed.2025.09.008.