Crohn-betegség akut appendicitis képében: a félrediagnosztizált ileocoecalis gyulladás súlyos szövődményekhez vezethet

Krónikus bélgyulladás akut sebészeti kórkép álarcában

A Crohn-betegség a gastrointestinalis traktus bármely szakaszát érintő, transzmurális gyulladásos bélbetegség, leggyakrabban a terminalis ileum és a colon területén. Bár az appendix érintettsége ritka, klinikai megjelenése könnyen összetéveszthető akut vagy szubakut appendicitisszel. A közlemény szerzői arra hívják fel a figyelmet, hogy a diagnózis késése nem pusztán elméleti probléma: a korai tünetek nem specifikus volta miatt a Crohn-betegség felismerése gyakran elhúzódik, ez pedig súlyosabb, szűkülettel vagy penetrációval járó kórformákhoz és gyakoribb sebészi beavatkozáshoz társul.

A bemutatott esetsor három, jobb alhasi fájdalommal jelentkező beteget ismertet, akiknél kezdetben akut appendicitist véleményeztek, és appendectomia történt. A végleges diagnózis mindhárom esetben ileocoecalis Crohn-betegség volt. A klinikai lefolyást sipoly, tályog, perzisztáló tünetek, illetve újabb reszekciós műtétek nehezítették.

Sipolyképződés az első műtét után

Az első beteg egy 24 éves férfi volt, akinél a postprandialis periumbilicalis fájdalmat hányás, puffadás, majd kifejezett jobb alhasi fájdalom követte. A kezdeti appendectomia után átmeneti javulás következett be, egy hónappal később azonban béltartalom ürült a műtéti területen. A további kivizsgálás emelkedett széklet-kalprotektinértéket, a terminalis ileumból a bőr felé haladó enterocutan sipolyt, valamint az ileocoecalis régió gyulladásos, stenoticus eltéréseit igazolta.

A beteg ileocoecalis és szegmentális ileumreszekción esett át anastomosissal, a szövettan Crohn-betegséget erősített meg. A posztoperatív szakot újabb sebfertőzés és folyadékgyülem szövődményezte, a tenyésztés Escherichia coli jelenlétét mutatta ki. Az intravénás antibiotikum-kezelést követően azathioprin, prednisolon, majd infliximab-terápia indult; a közlés szerint a beteg a fenntartó kezelés során jó állapotban volt.

Elhúzódó panaszok, téves tuberkulózisirányú kezelés

A második eset egy 24 éves nőbetegé, akinél a kórtörténet már évekkel az akut sebészeti esemény előtt intermittáló hasi fájdalmat és hányást tartalmazott. Első műtétjét perforált appendicitis vélelmével végezték el, miután leukocytosis és ultrahangon appendicularis képlet igazolódott. Nyolc hónappal később jobb alhasi fájdalom és jelentős fogyás miatt ismét vizsgálni kellett.

A laboratóriumi eredmények közül a süllyedés kifejezetten emelkedett volt, miközben a CRP normáltartományban maradt. Az ultrahang ileocoecalis tuberkulózist peritonitisszel, a CT pedig csonkappendicitist vetett fel, ezért a helyi epidemiológiai viszonyokat is figyelembe véve empirikus antituberkulotikus kezelés indult. A klinikai állapot azonban tovább romlott, jobb alhasi duzzanat alakult ki, a széklet-kalprotektin pedig emelkedettnek bizonyult. A műtéti feltárás kiterjedt fibroticus összenövéseket és lokalizált gennyes folyamatot talált; a distalis ileum, a caecum és a colon ascendens egy részének reszekciója után a szövettan gyulladásos bélbetegség, azon belül Crohn-betegség mellett szólt. Az utánkövetés során a beteg stabil állapotba került.

Perzisztáló fájdalom és colocutan sipoly

A harmadik beteg, egy 30 éves nő, három hónappal appendectomia után jelentkezett tartós jobb alhasi fájdalommal, fokozatosan növekvő rezisztenciával, majd annak spontán megnyílásával és gennyes váladékozásával. A kórképet intermittáló hasmenés és akaratlan testsúlycsökkenés kísérte. Fizikális vizsgálattal váladékozó sipolynyílás és tapintható terime volt észlelhető.

A hasi ultrahang és CT a terminalis ileum, illetve az ileocoecalis junkció érintettségét, mesenterialis zsírszöveti kötegezettséget és a hasfal felé terjedő sipolyjáratot írt le. A colonoscopia ilealis Crohn-betegséget valószínűsített, a szövettan pedig krónikus aktív, granulomatosus ileitist igazolt. A colocutan sipoly miatt jobb oldali hemicolectomia és ileotransversalis anastomosis történt. A beteg azathioprint, prednisolont és metronidazolt kapott, állapota javult.

Differenciáldiagnosztikai tanulságok

A szerzők szerint az akut appendicitis és a Crohn-betegség közötti elkülönítés különösen nehéz, mert hasonló életkorban és hasonló fájdalmi mintázattal jelentkezhetnek. Míg appendicitisben rendszerint nincs megelőző krónikus bélpanasz, addig Crohn-betegségben az intermittáló hasi fájdalom, hasmenés, fogyás vagy szisztémás gyulladásos jelek már korábban jelen lehetnek. A bemutatott betegek mindegyikénél szerepelt a kórelőzményben hosszan fennálló hasi panasz, amely az akut epizód idején nem kapott kellő súlyt.

A cikk hangsúlyozza, hogy a műtét utáni szokatlan lefolyás, különösen a sipoly- vagy tályogképződés, alapbetegség fennállását vetheti fel. A differenciáldiagnózisban az infekciós ileitis, így a Yersinia-, Campylobacter-, Salmonella-eredetű fertőzések és a tuberkulózis mellett nőbetegekben nőgyógyászati kórképek is szerepelnek. A második eset jól mutatja, hogy endémiás környezetben az ileocoecalis tuberkulózis képileg meggyőző alternatíva lehet, a végleges diagnózist azonban csak a szövettan biztosította.

A közlemény szerint a kontrasztanyagos CT fontos eszköz a Crohn-betegség és az appendicitis elkülönítésében. Crohn-betegségben inkább 1 cm-t meghaladó bélfali megvastagodás, mucosalis hyperenhancement, zsírszöveti kötegezettség és a comb sign észlelhető, míg appendicitisben lokális appendixdistensio, appendicolith és periappendicularis gyulladás dominál. Az MRI hasonló diagnosztikus pontosságot nyújthat, különösen a szövődmények felismerésében. A széklet-kalprotektin a bélgyulladás nem invazív markere, amely a szerzők tapasztalata szerint mindhárom esetben segítette a Crohn-betegség irányába terelni a kivizsgálást.

Shewaye AB, Berhane KA, Solomon S, Daniel A. Crohn's disease presenting as acute appendicitis: Case series. International Journal of Surgery Case Reports. 2025;134:111784.