A dyslipidemiák kezelése

A dyslipidemiák kezelése

A kezelési lehetőségek az adott lipid-rendellenességtől függenek, bár gyakran különböző lipid-rendellenességek együttesen jelentkeznek. Egyes betegeknél egyetlen rendellenesség több terápiát is igényelhet; másoknál egyetlen kezelés elegendő lehet több rendellenesség esetén is.

A kezelésnek mindig magában kell foglalnia a magas vérnyomás és a cukorbetegség kezelését, valamint a dohányzásról való leszokást. A kezelésnek magában kell foglalnia a napi alacsony dózisú aszpirin szedését is a 40 és 79 év közötti betegeknél, akiknél alacsony a vérzés kockázata, és akiknél a myocardialis infarktus vagy a koszorúér-betegség miatti halálozás 10 éves kockázata ≥ 20%. Általánosságban elmondható, hogy a férfiak és a nők kezelési lehetőségei azonosak.

A sztatinkezelés mérlegelésekor a klinikusok más tényezőket is figyelembe vehetnek, beleértve a következőket:

• LDL-C ≥ 160 mg/dl (4,1 mmol/l)

• korai ASCVD családi előfordulása (azaz a betegség kezdete < 55 év férfi elsőfokú rokonnál vagy < 65 év női elsőfokú rokonnál)

• nagy érzékenységű C-reaktív protein ≥ 2 mg/l (≥ 19 nmol/l)

• koszorúér-kalcium pontszám ≥ 300 Agatston-egység (vagy ≥ 75. percentilis a beteg demográfiai adatai alapján)

• boka-kar index < 0,9

Az ACC/AHA irányelvei a kockázatnövelő tényezők listáját a következőkkel bővítik ki (7):

• korai ASCVD családi előfordulása (azaz a betegség kezdete férfiaknál < 55 év, nőknél < 65 év)

• dél-ázsiai származás
  

• női specifikus kockázati tényezők (preeclampsia vagy korai menopauza a kórtörténetben)

• tartósan emelkedett LDL-C (> 160 mg/dl [4,1 mmol/l])

• tartósan emelkedett trigliceridszint (> 175 mg/dl [1,98 mmol/l])

• krónikus vesebetegség
  

• metabolikus szindróma
  

• gyulladásos betegség (pl. rheumatoid arthritis, HIV, psoriasis)

• emelkedett Lp(a) (> 50 mg/dl vagy 125 nmol/l)

• emelkedett apolipoprotein B (Apo B) (> 130 mg/dl [1,30 g/l])

• boka-kar index (ABI) < 0,9

Bár az életmódbeli beavatkozások minden esetben előnyösek, az AHA és az American College of Cardiology (ACC) közös irányelvei bizonyos betegcsoportok esetében gyógyszeres kezelést, elsősorban sztatin alkalmazását javasolják, a kezelés kockázatainak és előnyeinek átbeszélését követően.

Felnőttkorban a sztatinkezelésre ajánlott négy fő betegcsoport: azok, akiknek már van klinikailag manifeszt ASCVD-jük; azok, akiknél az LDL-C szint legalább 190 mg/dl (≥ 4,9 mmol/l); a 40–75 év közötti cukorbetegek, akiknél az LDL-C 70–189 mg/dl (1,8–4,9 mmol/l) közé esik; továbbá azok a 40–75 év közötti személyek, akik LDL-C szintje szintén 70–189 mg/dl, de a becsült 10 éves ASCVD kockázatuk meghaladja a 7,5%-ot.

Kockázatbecslés és rizikófaktorok

A kardiovaszkuláris kockázat kvantifikálásának sztenderd eszköze a Pooled Cohort Risk Assessment Equation, amelyet az ACC/AHA közös munkacsoportja 2013-ban validált. Ez a kalkulátor figyelembe veszi a nemet, életkort, etnikai hovatartozást, a teljes és HDL-koleszterin szintet, a szisztolés és diasztolés vérnyomást, a diabéteszt, a dohányzási szokásokat, valamint az antihipertenzív és sztatinkezelést.

Újabban az AHA bemutatta a PREVENT nevű kockázatbecslő rendszert, amely a primer prevencióra összpontosít olyan páciensek esetén, akiknél nincs ismert koszorúér-betegség, stroke vagy szívelégtelenség. Ez a kalkulátor bővített életkori spektrumot használ, és további biomarkereket is figyelembe vesz, mint például a hemoglobin A1C, a vizelet albumin-kreatinin arány, valamint a társadalmi deprivációs index, amely irányítószám alapján becsüli meg a szociális háttér kockázatait. A PREVENT által azonosított magas élettartamra vonatkozó kockázat különösen fontos lehet fiatalabb páciensek esetén, akiknél a 10 éves kockázat önmagában még alacsony lenne.

A sztatinterápia mérlegelésekor más tényezőket is érdemes figyelembe venni, mint például az LDL-C ≥ 160 mg/dl értéket, a korai kezdetű ASCVD családi előfordulását, a nagy érzékenységű C-reaktív protein (hsCRP) ≥ 2 mg/l szintjét, a ≥ 300 Agatston egységet jelentő koszorúér-kalcium pontszámot, az alacsony boka-kar indexet (< 0,9), valamint a megnövekedett élettartam-kockázatot.

Az ACC/AHA irányelvek bővítik a kockázatot növelő tényezők listáját, amelyek közé tartozik a dél-ázsiai származás, a nőkre jellemző rizikótényezők (pl. praeeclampsia vagy korai menopauza), a tartósan emelkedett LDL-C vagy trigliceridszint, a krónikus vesebetegség, a metabolikus szindróma, a gyulladásos megbetegedések (különösen rheumatoid arthritis, HIV, pszoriázis), az emelkedett lipoprotein(a), az apolipoprotein B magas szintje, valamint a boka-kar index < 0,9 értéke.

A sztatinok az LDL-C csökkentés elsődleges választandó gyógyszerei, mivel számos bizonyíték támasztja alá, hogy csökkentik a kardiovaszkuláris morbiditást és mortalitást. Hatásmechanizmusuk a HMG-CoA reduktáz gátlásán alapul, amely kulcsenzim a koleszterinszintézisben. Ez a folyamat fokozza az LDL-receptorok expresszióját, így nő az LDL felvétele. A sztatinok akár 60%-kal is csökkenthetik az LDL-C szintjét, miközben kis mértékben növelik a HDL-C-t és mérsékelten csökkentik a trigliceridszintet. Ezen felül gyulladáscsökkentő hatással is rendelkeznek, amely a nitrogén-monoxid termelés fokozásán keresztül valósulhat meg.

A sztatinterápia intenzitás szerint magas, közepes vagy alacsony lehet, és az adott beteg állapota, életkora, társbetegségei, más gyógyszerei, az esetleges sztatinintolerancia, költséghatékonyság és a beteg preferenciái alapján választandó.

A mellékhatások ritkák, de előfordulhat májenzim-emelkedés, myositis vagy rhabdomyolysis. Az izomtünetek a betegek legfeljebb 10%-ában jelentkeznek, gyakran dózisfüggően, és nem mindig járnak CK-emelkedéssel. Különösen időseknél, több társbetegség vagy egyidejű gyógyszerhasználat mellett gyakoribbak. Egyes esetekben a sztatin cseréje vagy dózisának csökkentése (átmeneti leállítást követően) enyhítheti a panaszokat. A CYP3A4 enzim gátlói – például makrolid antibiotikumok, azol típusú gombaellenes szerek, ciklosporin –, valamint a fibrátok (különösen gemfibrozil) fokozzák az izomtoxicitás kockázatát. A sztatinok terhesség és szoptatás alatt ellenjavalltak.

Nem-sztatin lipidcsökkentő szerek

Amennyiben az LDL-C szint a sztatinterápia mellett is meghaladja a 70 mg/dl-t, különösen nagyon magas kockázatú ASCVD-ben szenvedő betegek esetén (pl. friss myocardialis infarktus, instabil angina, vagy diabeteses beteg), érdemes kiegészítőként ezetimibet vagy PCSK9-gátlót (pl. evolocumab, alirocumab) alkalmazni. Ezen kombinációk hatékonyságát nagy esetszámú klinikai vizsgálatok is alátámasztották.

A nem sztatin gyógyszereknek is szerepe van, különösen sztatinintolerancia esetén, vagy ha a cél LDL-C szint nem érhető el sztatinnal. A bempedoinsav például az ATP-citrát liázt gátolja, amely a májban gátolja a koleszterinszintézist, ezáltal fokozza az LDL-receptorok aktivitását. Az LDL-C szintet 15–17%-kal csökkenti, izompanaszokat nem okoz, ezért sztatinintoleráns betegeknél előnyös. Kockázatai közé tartozik a hyperurikaemia és az ínszalagszakadás.

Az epesavkötők – például a kolesztiramin, kolesztipol és kolesevelam – blokkolják az epesavak visszaszívódását a bélből, ami a májban fokozott LDL-felvételt indukál. Bizonyítottan csökkentik a kardiovaszkuláris halálozást, és terhesség alatt biztonságosan alkalmazhatók. Hátrányaik közé tartozik a puffadás, székrekedés, valamint a trigliceridszint emelkedése, ezért nem alkalmazhatók hypertrigliceridaemiában. Emellett számos gyógyszer felszívódását gátolhatják, például béta-blokkolók, warfarin, digoxin és tiroxin esetén – ez a hatás megfelelő időzítéssel csökkenthető (legalább 4 órával más gyógyszerek után vagy 1 órával előtt adva).

Az ezetimib gátolja a koleszterin és fitoszterol felszívódását a bélben, 15–20%-kal csökkenti az LDL-C-t, a mellékhatások ritkák. Monoterápiában alkalmazható sztatinintoleráns betegeknél, illetve sztatinokkal kombinálva maximális dózis mellett is emelkedett LDL-C esetén.

A PCSK9-gátlók (pl. alirocumab, evolocumab) havonta 1–2 alkalommal subcutan adandók, és megakadályozzák a PCSK9 kötődését az LDL-receptorokhoz, javítva azok funkcióját. Az LDL-C-t 40–70%-kal csökkentik, és kardiovaszkuláris események csökkenését igazolták korábbi ASCVD-ben szenvedő betegek körében.

Az inclisiran egy siRNS-alapú terápia, amely hat hónaponként sc. injekció formájában adható. A májban gátolja a PCSK9 termelést, így tartósan fokozza az LDL-receptor aktivitást. A májsejtekben az inclisiran RNS-interferencia révén a proprotein-konvertáz szubtilizin/kexin 9 enzimet kódoló mRNS katalitikus lebomlását okozza. Ennek hatására fokozódik az LDL-C-receptorok reciklizálása és kifejeződése a májsejtek felszínén, ami növeli az LDL-C felvételét és csökkenti a keringő LDL-C szintjét.

Bizonyos speciális esetekben (pl. familiáris hypercholesterinaemia) egyéb gyógyszerek is alkalmazhatók, mint az evinakumab (ANGPTL3-gátló) vagy a lomitapid (MTP-gátló). Ezek intravénás infúzióban vagy szigorú diétával kombinálva adhatók, komoly mellékhatásprofil mellett.

Táplálékkiegészítők és természetes terápiák

Táplálékkiegészítők közül a vízoldékony rostkiegészítők (pl. zabrost) többféle módon is csökkentik a koleszterinszintet, akár 18%-os LDL-C csökkenést okozva. A növényi szterinek és sztanolok az LDL-C szintet 10%-kal csökkenthetik azáltal, hogy kiszorítják a koleszterint az intesztinális micellákból, anélkül, hogy hatással lennének a HDL-C-re vagy a trigliceridszintre.

Intervenciós terápiás lehetőségek

Súlyos dyslipidemia, különösen familiáris hypercholesterinaemia esetén intervenciós beavatkozások válhatnak szükségessé. Az LDL-aferezis extracorporalis plazmacserével távolítja el az LDL-t, és különösen akkor indikált, ha a gyógyszeres terápia nem elegendő. Egyéb opciók közé tartozik az ileális bypass műtét, amely az epesav visszaszívódását csökkenti, valamint a májtranszplantáció, amely a máj LDL-receptor funkcióját biztosítja súlyos genetikai esetekben.