Cardiovascularis–vese–metabolikus (CKM) szindróma: prevalencia, kockázatok, a betegség időbeli alakulása és a korai stádiumú kezelés lehetőségei

A CKM-staging lényege és epidemiológiája

A CKM-keret öt stádiumot különít el a kockázatmentes állapottól (0. stádium) a manifeszt cardiovascularis eseményekkel és/vagy veseelégtelenséggel járó 4-es stádiumig. Az 1. stádiumot az „excesszív/dysfunkcionális” zsírszövet (elhízás, emelkedett derék-körfogat, emelkedett éhomi glükóz, praediabetes) jellemzi, a 2. stádiumban ehhez társulnak metabolikus rizikófaktorok (hypertonia, atherogén dyslipidaemia, metabolikus szindróma) vagy korai CKD. A 3. stádiumban subklinikus atheroscleroticus CVD, szívelégtelenség vagy nagy kockázatú CKD, a 4-es stádiumban pedig klinikailag manifest CVD (CHD, HF, stroke, PAD, AF) és/vagy veseelégtelenség jelenik meg.​

Nagy populációs vizsgálatok tanúsága szerint az Egyesült Államokban a felnőttek közel 90%-a a CKM 1–4. stádiumába sorolható; a 2-es stádium – metabolikus rizikó vagy korai CKD – az esetek mintegy felét teszi ki. Hasonló arányt mutatnak a dél-koreai adatok, ugyanakkor itt a valóban rizikómentes 0. stádium prevalenciája magasabb, ami jobb populációs metabolikus egészségre utal. A CKM előrehaladott stádiumainak gyakorisága az életkor előrehaladtával meredeken nő, különösen 65 év felett; 2-es típusú diabéteszben valamennyi életkori csoportban több az előrehaladott CKM, jelezve a diabétesz kulcsszerepét a progresszió gyorsításában.​

Nemek, etnikum, halálozás

Fiatalabb populációkban a CKM prevalenciája és a progresszió üteme férfiaknál magasabb, míg idősebb, zömmel posztmenopauzális nőket tartalmazó kohorszokban a nők körében gyakoribbak az előrehaladott (≥3. stádiumú) esetek, ami az ösztrogén cardiorenalis védőhatásának életkorral való gyengülésére utal. Etnikai összehasonlításokban az Egyesült Királyság és az USA adatai alapján a fehér populációkban magasabb az előrehaladott CKM-stádiumok előfordulása, ami a rizikófaktorok, a betegségprogresszió és a megelőző ellátás hozzáférésének különbségeire hívja fel a figyelmet.​

A globális teher szempontjából 1990 és 2021 között csökkent ugyan az ischaemiás szívbetegség és a stroke korhoz igazított DALY-értéke, ugyanakkor nőtt a diabéteszhez és az emelkedett BMI-hez köthető teher, amely a demográfiai átalakulás miatt várhatóan 2046-ig tovább emelkedik. Prospektív vizsgálatok igazolják, hogy a CKM-stádium előrehaladtával mind az össz-, mind a cardiovascularis mortalitás lépcsőzetesen nő a 0. stádiumhoz viszonyítva.​

Pathofiziológia: az adipositas–inzulinrezisztencia–cardiorenalis tengely

A CKM-szindróma patofiziológiájának kiindulópontja a túlzott vagy funkcionálisan zavart zsírszövet, amely az adipokinek egyensúlyának eltolódása révén krónikus, alacsony szintű gyulladást és inzulinrezisztenciát (IR) generál. A TNF-α, IL‑6 és más proinflammatorikus mediátorok fokozott termelődése, az adiponektin csökkenése és a szabad zsírsavak túlprodukciója ectopiás zsírfelhalmozódást okoz májban, izomban, szívben és vesében, közvetlen lipotoxikus szervkárosodást váltva ki.​

A májban fokozódik a triglicerid- és VLDL-szintézis, csökken a HDL, és nő az atherogén LDL-részecskék aránya, ami IR-rel és gyulladással társulva jelentősen emeli a cardiovascularis kockázatot, egyúttal gyorsítja a 2-es típusú diabétesz kialakulását. A metabolikus zavarok és az inflammáció endotheliális diszfunkciót idéznek elő: romlik a vazodilatatio, nő az érfali permeabilitás, prothrombotikus, proinflammatorikus érkörnyezet alakul ki, amely atherosclerosishoz, hypertoniához és szervek hypoperfusiójához vezet.​

Cardiorenalis kölcsönhatások és a máj szerepe

A CKM-szindróma előrehaladtával aktiválódik a RAAS és a sympathicus idegrendszer, ami vazokonstrikciót, nátriumretenciót, valamint kedvezőtlen szív- és veseremodellinget okoz, tovább erősítve az IR-t és az oxidatív stresszt. A vesefunkció romlása folyadékretencióhoz és vérnyomás-emelkedéshez vezet, ami fokozza a szív terhelését; ezzel párhuzamosan a cardiovascularis diszfunkció a renalis perfusio romlása révén gyorsítja a glomeruláris károsodást – klasszikus, kétirányú cardiorenalis szindróma alakul ki.​

A máj egyre inkább központi szervező szereplőként jelenik meg: a metabolikus dysfunctiohoz társuló steatoticus májbetegség (MASLD) és steatohepatitis (MASH) progressziója szorosan összefügg az IR-rel és az obesitassal, és a máj által termelt glükóz, lipidek és gyulladásos mediátorok mind a renalis, mind a cardiovascularis szövődmények alakulásában kulcsszerepet játszanak. Az áttekintés ezért a CKM-keret kiterjesztését, egy cardiovascularis–renalis–hepatikus–metabolikus (CRHM) megközelítés megerősítését szorgalmazza.​

Hosszú távú kockázatok és betegségtrajektóriák

Nagy kohorszok adatai alapján bármely komponens (diabétesz, CKD, HF) megjelenése önmagában is szignifikánsan növeli a további szövődmények kockázatát, de a társuló betegségek együttes fennállása exponenciálisan emeli az atheroscleroticus események, a szívelégtelenség és a veseelégtelenség kockázatát. Medicare-populációban azoknál, akiknél diabétesz és CKD egyszerre állt fenn, nagyobb volt az atheroscleroticus vaszkuláris betegség, a szívelégtelenség és a renalis helyettesítő kezelés igénye, mint a csak diabéteszes vagy csak CKD-s betegek körében.​

2-es típusú diabéteszben – több százezres, több országot átfogó kohorszokban – a CKD és a HF voltak a leggyakoribb első manifesztációk, és együtt járásuk bizonyult a legrosszabb kimenetelű kombinációnak. Longitudinális vizsgálatok azt mutatják, hogy az újonnan diagnosztizált diabéteszes betegek többsége évekig CKD és HF nélkül marad, de ha az egyik szervi szövődmény megjelenik, a másik rövid időn belül követi, ami a CKM-komponensek egymást gyorsító természetét illusztrálja.​

Longitudinális CKM-stádiumváltások és prognózis

A koreai egészségbiztosítási adatbázis alapján a 0. stádiumban lévők közel kétharmada stabil maradt, ugyanakkor az 1→2 stádiumváltás 34%-os arányával bizonyult a leggyakoribb progressziós lépcsőnek. Férfiaknál gyakoribb volt a magasabb stádiumokba történő előrelépés, különösen a 3→4 váltás, míg fiatal felnőttek körében ritka az előrehaladott CKM, szemben az idősebb korosztályokkal, ahol az előrehaladott stádiumok aránya jelentős.​

A stádiumprogresszió bármely kiinduló szintről emelte az eseménykockázatot, ezzel szemben a 2-es vagy 3-as stádiumból történő regresszió kimutathatóan kedvezőbb kimenetellel társult. Más multimorbiditási trajektóriavizsgálatok rámutattak, hogy a cukorbetegség gyakran az első krónikus állapot, amelyhez később coronaria-betegség és egyéb cardiovascularis kórképek társulnak, és hogy a betegségsorrendben a szocioökonómiai státusz, az életkor és az etnikai háttér is meghatározó.​

Korai intervenció: életmód és farmakoterápia

A szerzők hangsúlyozzák, hogy a CKM 0–1. stádiumában történő beavatkozás kínálja a legnagyobb esélyt a kedvezőtlen trajektóriák megtörésére: ebben a fázisban az életmódbeli intervenció (kiegyensúlyozott étrend, rendszeres fizikai aktivitás, gyermekkori obesitas megelőzése) képezheti a stratégia alapját. Nagy utánkövetésű kohorszadatok szerint a gyermekkori BMI normalizálása serdülőkor végére érdemben mérsékli a középkori cardiometabolikus kockázatot.​

Az 1. CKM-stádiumban – amikor a mortalitási kockázat még lényegesen alacsonyabb, mint a 2–4. stádiumban – már 5%-os testsúlycsökkentés is klinikailag releváns előnyökkel jár, nagyobb fogyás pedig arányosan nagyobb kockázatcsökkenést eredményez. Ha az életmódváltás nem elegendő, az inkretin-alapú testsúlycsökkentő kezelések (GLP‑1-receptor-agonisták, kettős GLP‑1/GIP-agonisták, illetve a fejlesztés alatt álló hármas agonisták) nemcsak jelentős, akár 20%-ot megközelítő átlagos testsúlycsökkentést, hanem kedvező cardiorenalis és májhatásokat is mutatnak.​

CKM 2. stádium: a kritikus beavatkozási ablak

A 2. stádium különösen kritikus, mivel a rendelkezésre álló adatok alapján világszerte ez a leggyakoribb CKM-stádium, egyben az a fázis, ahol a metabolikus eltérések és a korai vesekárosodás még célzott terápiával visszafordítható vagy stabilizálható, megelőzve a klinikai CVD kialakulását. Problémát jelent, hogy a korai CKD gyakran néma; a REVEAL-CKD vizsgálat szerint a 3. stádiumú CKD diagnosztizálatlansága több országban 60–95% közötti volt, ezért a CKM-keret a rendszeres eGFR- és UACR-mérés beépítését szorgalmazza az alapellátási gyakorlatba.​

A kockázatbecslés integrálását szolgálja a PREVENT kalkulátor, amely a BMI-t, a HbA1c-t, az eGFR-t és az albuminuriát egyaránt figyelembe veszi, ezzel tükrözve a metabolikus és renalis rizikótényezők szoros összefonódását. A 2–3. stádiumban bizonyítottan cardiorenalis védelmet nyújtanak az SGLT2-gátlók (empagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin), amelyek csökkentik a vesefunkció-romlás és a cardiovascularis események kockázatát, különösen RAAS-blokkolókkal (angiotenzinreceptor-blokkolók, mineralokortikoid-receptor-antagonisták, például finerenon) kombinálva.​

Kutatási hiányterületek és jövőbeli irányok

A szerzők kiemelik, hogy a jelenlegi bizonyítékbázist döntően keresztmetszeti vizsgálatok adják; sürgető szükség van olyan prospektív, etnikailag és életkor szerint diverz kohorszokra, amelyek a CKM-stádiumok közötti átmeneteket, a kezelési válaszokat és a hosszú távú kimeneteleket vizsgálják. Az omikai (genomikai, transzkriptomikai, proteomikai, metabolomikai) megközelítések ígéretet hordoznak a „rapid progresszorok” és „nem progresszorok” azonosítására, ami precíziós prevenciós stratégiák alapja lehet.​

Módszertani szempontból a CKM-dinamikák értékelésében a klasszikus Cox-modellek helyett a konkuráló kockázatokat figyelembe vevő statisztikai eljárások alkalmazását sürgetik, mert ezek pontosabban tükrözik a metabolikus szindróma, a CVD és a CKD közötti komplex kölcsönhatásokat. A tudományos ismeretek gyakorlati implementációja megköveteli a stádiumspecifikus ellátási utak kidolgozását, a CKM-staging beépítését a háziorvosi workflow-ba, költséghatékony szűrési protokollok kialakítását és döntéstámogató eszközök fejlesztését, amelyek a reaktív, eseményvezérelt ellátás helyett a korai, célzott prevenció irányába mozdítják el a gyakorlatot.​

Gunnarsson S, Vito O, Unwin RJ. Cardiovascular-Kidney-Metabolic (CKM) Syndrome: Prevalence, Risks, Disease Trajectories, and Early-Stage Management. American Journal of Physiology – Cell Physiology (előközlés).​