COVID–19 és az aortaműtétek: hogyan alakította át a pandémia az ellátást?

Üzenet: Sürgős indikációban az aortaműtét a járvány idején is prioritás maradt, ugyanakkor az elektív ellátás és a surveillance sok helyen számottevően beszűkült.

Háttér és cél

A pandémia kezdetétől több centrum számolt be a betegutak átalakulásáról: csökkent a nem halasztható esetek jelentkezése is, miközben a beérkező betegek gyakran súlyosabb állapotban kerültek ellátásra. A közlemény fókusza ezért nemcsak a kapacitás- és szervezési kérdésekre, hanem a döntéshozatal kockázati mérlegelésére is kiterjed.

Módszertan

A szerzők narratív áttekintést készítettek: a 2020. január 31. és 2021. január 31. között publikált angol nyelvű közleményeket keresték (PubMed, Scopus, Web of Science), és átvizsgálták a SARS‑CoV‑2 Resources adatbázist is. Beválasztási kritériumként a téma szerinti relevanciát alkalmazták; az eredmények heterogenitása miatt a fő üzenetek három csomópont köré rendezhetők: (1) betegjelentkezés és felvétel, (2) perioperatív menedzsment, (3) a COVID–19 feltételezett hatása az aortabetegségekre.

Az ellátás átszervezése

A pandémia idején több országban kiterjedt egészségügyi reorganizáció zajlott, és gyakran felfüggesztették vagy visszafogták a szűrő- és surveillance programokat. Egy dél-londoni, sűrűn lakott térségben például a 667 közepes méretű hasi aortaaneurysmával (AAA) követett beteg közül 271 esetében maradt el a kontrollvizsgálat a járvány kezdete óta.

A nemzeti társaságok több helyen az elektív beavatkozások csökkentését, esetenként kizárólag sürgősségi indikációk vállalását javasolták. A brit ajánlások három ellátási prioritást különítettek el:

• Elektív: tünetmentes, stabil esetek.
• Sürgős: nagy aneurysmák (pl. gyök/ascendens/ív >6 cm, genetikai háttérrel >5,5 cm; descendens thoracalis >6,5 cm; abdominalis >7 cm), tartós mellkas- vagy hátfájdalom, pszeudoaneurysma, mycotikus aneurysma, graftinfekció.
• Emergens: akut aortaszindrómák, rupturált aneurysma.

A francia érsebészeti társaság a „3Ss” (Staff, Space, Stuff) elv mentén szigorúbb megközelítést írt le: az aktivitást akut aortaszindrómákra korlátozta, és az endovaszkuláris megoldásokat részesítette előnyben. Lombardiában (Olaszország) „hub” rendszerben jelölték ki a magas szakmai szintű centrumokat a nem halasztható akut esetek fogadására, miközben az indikációk a tünetes, sürgős vagy emergens kórképekre szűkültek.

A tanulmány több beszámolót idéz a sürgősségi esetszámok meredek csökkenéséről; New Yorkban 2020 március–áprilisban a Stanford A típusú aortadissectio miatti hospitalizáció 76,5%-kal esett vissza (12,8±4,6 esetről 3,0±1,0 esetre havonta; P=.007). Magyarázó tényezőként felmerült a fertőzéstől való betegfélelem (kórházi osztályokon és a sürgősségi osztályokon), a mentőszolgálat terhelése miatti késések, valamint a túlterhelt sürgősségi ellátásból fakadó késői vagy elmaradt diagnózis; ezek alátámasztottsága ugyanakkor nem minden közlésben volt egyformán erős. Érdekes adat egy dél-londoni telefonos felmérésből, mely szerint az aneurysmások 42,5%-a a COVID–19 miatti haláltól jobban tartott, mint az aneurysmarupturától.

Perioperatív megfontolások

Kiemelt probléma volt, hogy a tünetmentes vagy enyhe tünetű fertőzöttek rejtve maradhatnak, és a tesztek átfutási ideje intézményenként jelentősen eltérhet. Sürgős vagy emergens helyzetben több szerző a „minden beteg potenciálisan pozitív” elvet javasolta, a személyzet védelmének maximalizálásával; egy 18 országból származó, 23 sebész szokásait elemző felmérésben a résztvevők egységesen a maximális egyéni védőeszköz-használat mellett foglaltak állást a beteg COVID-státuszától függetlenül.

Az akut aortaszindrómák időkritikus volta és a konzervatív kezeléshez társuló magas halálozás miatt a COVID-diagnózisra várva történő halasztás több összefoglalóban kockázatosnak minősül. A szerzők ugyanakkor hangsúlyozzák: igazolt COVID–19 mellett is kivitelezhető aortasebészeti ellátás, de a posztoperatív lefolyás kiszámíthatatlan, és gyakoriak a pulmonalis szövődmények. Az összegzett irodalmi adatok alapján a pandémia alatt operált esetekben 24% perioperatív mortalitást is leírtak; egy brit regiszter előzetes adatai szerint a sürgősséggel operált betegek 74,1%-ánál nem történt preoperatív COVID-teszt. Egy 19 brit centrumot felölelő, 81 napos felmérésben az akut Stanford A dissectióval a sürgősségi osztályra érkező, műtét nélkül maradó betegek mortalitása 60% volt.

Elektív ellátásban a közlemény az American College of Surgeons és a Society of Vascular Surgery járvány alatti triázsajánlásait idézi: AAA esetén a tervezett beavatkozás elhalasztása <6,5 cm átmérőnél „mindig”, és lehetőség szerint >6,5 cm esetén is javasolt. Az áttekintés ugyanakkor kiemeli a pusztán átmérőalapú megközelítés korlátait (regionális COVID-előfordulás, egyéni tünetek és rizikóprofil figyelmen kívül hagyása). Modellpéldaként szerepel: McGuinness és mtsai szerint egy 60 éves beteg COVID–19-hez köthető halálozási kockázata kb. 0,6%, míg egy 5,5–5,9 cm-es aneurysma időfüggő halálozási kockázata 0,8% 3 hónapnál és 1,9% 6 hónapnál; a műtéti rizikó (például nyitott műtét EVAR helyett) emelkedése mérsékelheti a halasztás relatív kockázatát. A szerzők egy 140 231 beteget magába foglaló nemzetközi prospektív kohorsz (COVIDSurg/GlobalSurg) megállapítására is hivatkoznak: a posztoperatív morbiditás és mortalitás kockázata a COVID-diagnózist követő 6 héten belüli műtéteknél a legnagyobb, ezért legalább 7 hetes halasztás javasolt; vaszkuláris alcsoport-analízis hiányában ezt nem sürgős vaszkuláris betegek esetén iránymutatóként értelmezik.

Endovaszkuláris irány és bizonytalanságok

A pandémia az intenzív terápiás kapacitások szűkülésével, az aneszteziológiai és ágykapacitás-hiánnyal együtt visszafogta a krónikus aortabetegségek elektív műtétjeit; egy 23 centrumot (18 ország) összegző felmérésben a résztvevők 91,7%-a jelezte, hogy az elektív sebészi aktivitást leállította a járvány alatt. Több szerző az endovaszkuláris technikák (rövidebb műtéti idő, kisebb ICU-igény, rövidebb hospitalizáció) elsőbbsége mellett érvelt, különösen rupturált aneurysmákban, illetve thoracalis kórképekben is, amikor a nyitott megoldás cardiopulmonalis bypass-t igényelne. A publikáció rögzíti ugyanakkor: az endovaszkuláris stratégia „mindenáron” történő alkalmazását többen vitatták, és kritikák is megfogalmazódtak a járványhelyzetben bekövetkező indikációs eltolódásokkal szemben.

A COVID–19 és az aortabetegségek közvetlen kapcsolata egyelőre nem tisztázott: bár a COVID–19 szisztémás gyulladásos kórkép lehet, az aortapatológiák direkt manifesztációjára vagy meglévő aortabetegségek igazolt romlására nem áll rendelkezésre erős bizonyíték. Felvetésként szerepel az ACE2 downregulációja és a RAAS-aktiváció hipertenzív hatása, valamint az aktivált macrophagok kollagenáztermeléséhez társuló érfal-károsodás lehetősége; a szerzők hangsúlyozzák, hogy a szakirodalom döntően anekdotikus (esetismertetések, esetsorozatok) jellegű, mikroszkópos vagy biokémiai igazolás ritkán történik.

Bissacco D, Franchin M, Piffaretti G, et al. Impact of COVID‑19 on aortic operations. Seminars in Vascular Surgery. 2021;34:37–42. doi:10.1053/j.semvascsurg.2021.04.002