Összefoglaló a közgyógyellátásra jogosultak gyógyszerkeretének megállapításához szükséges készítmények kiválasztásának szabályairól
Összefoglaló a a 25/2006. (VI. 26.) EüM rendelet alapján.
1. § Fogalmak
- emberi eredetű, így különösen emberi vér és vérkészítmény,
- állati eredetű, így különösen, egész állat, állat szerv részei, állati váladék, méreganyag, kivonat, vérkészítmény, állati mikroorganizmus,
- növényi eredetű, így különösen, egész növény, növény részei, növényi váladék, kivonat, mikroorganizmus,
- vegyi eredetű, így különösen elemek, természetes körülmények között előforduló vegyi anyagok és kémiai reakciókkal, illetve szintézissel előállított vegyi anyagok, magisztrális gyógyszer esetén a gyógyszer valamennyi összetevője az adagolás módjának és formájának feltüntetésével;
- gyógyszer esetében: a bruttó fogyasztói árból WHO DDD alapján számított napi terápiás költség, azonos hatóanyag esetén – amennyiben a DDD nem definiálható – az egységnyi hatóanyagra jutó bruttó fogyasztói ár,
- tápszerek esetén
- csecsemőtápszer esetén: 1 liter tápszer ára,
- enterális tápszer esetén: 1000 kcal átlagára,
- PKU tápszer esetén: 100 gramm fehérje egyenérték bruttó fogyasztói ára tápszer-formánként (por, iható, instant),
- ritka anyagcsere-betegségek gyógyítására szolgáló tápszer esetén: azonos betegség kezelésére szolgáló tápszer napi szükségletnek megfelelő fehérje egyenérték;
2. §
1. A fővárosi és vármegyei kormányhivatal állásfoglalását – a havi rendszeres gyógyító ellátás térítési díjáról – az egészségügyi miniszter által elfogadott és hivatalosan közzétett terápiás eljárásrendekben, illetve szakmai irányelvekben az adott betegség kezelésére meghatározott hatóanyag(ok) figyelembevételével alakítja ki.
2. Amennyiben a formanyomtatványon (a továbbiakban: igazolás) megjelölt betegség kezelése tekintetében nincs nyilvánosan közzétett és elfogadott, az (1) bekezdés szerinti terápiás eljárási rend, illetve szakmai irányelv, a gyógyszerköltség meghatározásánál, az igazoláson feltüntetett hatóanyagot kell alapul venni.
3. Abban az esetben, ha az (1)-(2) bekezdésben meghatározott hatóanyagot kizárólag egy támogatott gyógyszer tartalmazza, és ez a gyógyszerforma a kiszerelés és a hatáserősség szempontjából megfeleltethető az igazoláson szereplő hatóanyaggal – figyelembe véve az igazoláson lévő adagolást is –, a gyógyszerköltség megállapításánál ezt a gyógyszert kell figyelembe venni.
4. Abban az esetben, ha az (1)-(2) bekezdésben meghatározott hatóanyagot több támogatott gyógyszer is tartalmazza és annak DDD-je meghatározott, a WHO hétjegyű ATC (hatóanyag szintű) besorolás szerint a Nemzeti Népegészségügyi és Gyógyszerészeti Központ (a továbbiakban: NNGYK) által egyenértékűnek és egymással helyettesíthetőnek minősített gyógyszerek közül – a gyógyszerforma, a kiszerelés és a hatáserősség figyelembevételével – a legalacsonyabb napi terápiás költségű gyógyszer térítési díját kell figyelembe venni.
5. Magisztrális gyógyszerek esetében a gyógyszerköltség meghatározásánál a társadalombiztosítási támogatással rendelhető gyógyszerekről és a támogatás összegéről szóló 1/2003. (I. 21.) ESzCsM rendelet 6. §-a alapján számolt térítési díjakat kell figyelembe venni.
6. Amennyiben a háziorvos által az igazoláson jelzettek alapján megállapítást nyer, hogy a kérelmező csak egy meghatározott gyógyszerrel kezelhető, a gyógyszerköltség meghatározásánál az igazoláson feltüntetett gyógyszer térítési díját kell a gyógyszerköltség meghatározásánál figyelembe venni.
3. §
Nem vehető figyelembe a gyógyszerköltség meghatározásakor az a gyógyszer, tápszer,
- a) amelynek forgalomba hozatali engedélye visszavonásra került vagy nem került megújításra,
- b) amelynek forgalomba hozatali engedély jogosultja a gyógyszer forgalmazásának megszüntetésére vonatkozó bejelentést tett, illetve amelynek forgalmazását még nem kezdte meg,
- c) amely árához megállapított támogatás megszüntetéséről az NEAK jogerős döntést hozott és a gyógyszer támogatással már nem rendelhető,
- d) amely a jogosult számára egészségügyi jogcím alapján 100%-os támogatással rendelhető.
4. §
1. Emelt, indikációhoz kötött támogatású kategóriába tartozó, egészségügyi jogcím alapján 90%-os támogatással rendelhető gyógyszerek esetén, a gyógyszerköltség megállapításánál – amennyiben a kérelmező egészségügyi jogcíme alapján 90%-os támogatásra jogosult – a térítési díjat a normatív támogatás alapján kell figyelembe venni.
2. A kérelmező gyógyszerköltségét az e rendelet alapján kiválasztott gyógyszerek térítési díjainak összege képezi. A gyógyszerköltség megállapításához a háziorvos által feltüntetett adagolásnak megfelelő havi mennyiségű, de legalább egy doboz (scat.orig) gyógyszer térítési díját kell számítani.
5. §
Amennyiben az igazoláson feltüntetett adatok alapján megalapozott szakhatósági döntés nem alakítható ki, így különösen, ha a 2. § szerint kiválasztott hatóanyaghoz tartozó gyógyszer csak az igazoláson feltüntetettől eltérő gyógyszerformában rendelhető, illetve, ha a gyógyszerek hatáserőssége – az adagolás figyelembevételével – nem biztosítja a hatóanyag igazoláson szereplő napi mennyiségét, a szakkérdés előkészítése érdekében a közgyógyellátásra való jogosultságot megállapító járási hivatal megkeresi az igazolást kiállító háziorvost. A háziorvos a közgyógyellátásra való jogosultságot megállapító járási hivatal megkeresésére az általános közigazgatási rendtartásról szóló 2016. évi CL. törvény 25. §-a alapján írásban válaszol.
6. §
A gyógyszerkeret megállapításánál figyelembe vehető gyógyszerek körét az NEAK negyedévente honlapján közzéteszi.*
A közlemény tartalmazza – a WHO hétjegyű ATC szerinti besorolás alapján – a gyógyszer nevét, kiszerelését, hatóanyagának nevét, támogatási mértékét, térítési díját, napi terápiás költségét, valamint az NNGYK által meghatározott egyenértékűségét.
7. §
Ez a rendelet a 2006. július 1. napján lépett hatályba.
A háziorvos az igazolást a formanyomtatvánnyal megegyező adattartalommal elektronikus adathordozón – a kinyomtatott, aláírt és lepecsételt igazolás kíséretében – is átadhatja a kérelmezőnek.
A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 49. § értelmében a közgyógyellátási igazolvánnyal rendelkező személy – külön jogszabályban meghatározottak szerint – térítésmentesen jogosult a társadalombiztosítási támogatásba befogadott
- a) járóbeteg-ellátás keretében rendelhető egyes, külön jogszabályban meghatározott gyógyszerekre – ideértve a különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszereket is – gyógyszerkerete erejéig,
- b) egyes, külön jogszabályban meghatározott gyógyászati segédeszközökre, ideértve a protetikai és fogszabályozó eszközöket is, valamint azok javítására és kölcsönzésére, továbbá
- c) az orvosi rehabilitáció céljából igénybe vehető gyógyászati ellátásokra.
A gyógyszerkeret
- a) a rendszeres gyógyszerszükséglet támogatását szolgáló egyéni gyógyszerkeretből, és
- b) az akut megbetegedésből eredő gyógyszerszükséglet támogatását szolgáló eseti keretből
tevődik össze.
Az egyéni gyógyszerkeret havi összege 2025. évben 12 000 forint, az eseti keret éves összege 2025. évben 6 000 forint. (Magyarország 2025. évi központi költségvetéséről szóló 2024. évi XC. törvény)
