Alacsony vagy magas dózisú aszpirin hatása a strokekockázatra kettős thrombocytaaggregáció-gátlás mellett

A magas kockázatú tranziens ischaemiás attakot (TIA) vagy enyhe ischaemiás stroke-ot követő korai recidíva megelőzésében az aszpirin és clopidogrel rövid idejű kombinációja széles körben alkalmazott terápiás stratégia. Miközben a kettős thrombocytaaggregáció-gátlás hatásosságát korábbi vizsgálatok igazolták, az aszpirin optimális dózisa e gyógyszerkombináció részeként nem tisztázott. A POINT-vizsgálat adatain végzett másodlagos elemzés szerint a napi legfeljebb 100 mg aszpirint kapó betegeknél kedvezőbb 90 napos ischaemiás kimenetelek mutatkoztak, mint 100 mg feletti napi dózis mellett.

A POINT-vizsgálat adatainak újraelemzése

A szerzők a Platelet-Oriented Inhibition in New TIA and Minor Ischemic Stroke (POINT) vizsgálat nyilvánosan hozzáférhető adatbázisát elemezték. Az eredeti, multicentrikus, randomizált, kettős vak, placebokontrollos vizsgálatba a tünetek kezdetétől számított 12 órán belül bevont, magas kockázatú TIA-n vagy enyhe ischaemiás stroke-on átesett betegek kerültek. A jelen elemzés azok körére szorítkozott, akik 90 napon keresztül aszpirint és clopidogrelt egyaránt szedtek, és akiknél rendelkezésre állt adat az aszpirin adagjáról.

Összesen 2280 beteg adatait dolgozták fel. Közülük 1721-en napi legfeljebb 100 mg, 559-en napi 100 mg-nál több aszpirint kaptak; mindkét csoportban napi 75 mg clopidogrel egészítette ki a kezelést. Az aszpirindózist nem a vizsgálat randomizációja határozta meg: azt a vizsgálóhelyek helyi gyakorlata alapján választották meg, a POINT-protokollban megengedett 50–325 mg/nap tartományon belül.

Az elsődleges összetett végpont az ischaemiás stroke, a myocardialis infarctus vagy ischaemiás vascularis eredetű halál 90 napon belüli előfordulása volt. A vizsgálók külön értékelték az ischaemiás stroke, a vérzéses stroke, a súlyos extracranialis vérzés, a tüneteket okozó intracranialis vérzés és az összmortalitás gyakoriságát is.

Gyakoribb ischaemiás események 100 mg felett

Az elsődleges összetett végpont a magasabb aszpirindózist kapók 6,6%-ánál, az alacsonyabb dóziscsoportba sorolt betegek 4,2%-ánál következett be (37/559, illetve 73/1721 beteg; p=0,030). Az ischaemiás stroke előfordulása szintén gyakoribb volt napi 100 mg feletti aszpirindózis mellett: 6,4%, szemben a legfeljebb 100 mg-os csoport 3,8%-os arányával (p=0,013).

A szerzők Cox-féle arányos hazárd modellben korrigálták az eredményeket életkorra, nemre, fehér rasszhoz tartozásra, hypertoniára, pangásos szívelégtelenségre és az indexesemény előtti aszpirinhasználatra. A korrekció után is szignifikánsan nagyobb volt az elsődleges összetett végpont kockázata a napi 100 mg feletti dózis mellett: a hazárdhányados 1,62 volt (95%-os konfidenciaintervallum [KI]: 1,08–2,42). Az ischaemiás stroke kockázata is emelkedettnek bizonyult ebben a csoportban (HR: 1,72; 95% KI: 1,13–2,60).

A Kaplan–Meier-görbék ugyancsak arra utaltak, hogy a magasabb dózisú aszpirin mellett kisebb volt az elsődleges összetett végponttól mentes túlélés esélye a 90 napos követés alatt (log-rank p=0,016), és ez az eltérés az ischaemiás stroke-ra vonatkozóan is megjelent (log-rank p=0,0065).

Vérzéses végpontokban nem volt kimutatható eltérés

A két dóziscsoport között a vérzéses kimenetelek egyikében sem találtak statisztikailag szignifikáns különbséget. Tüneteket okozó intracranialis vérzés nagyon ritkán fordult elő: a legfeljebb 100 mg aszpirint kapó csoportban egy esetet rögzítettek, a 100 mg feletti csoportban egyet sem. A súlyos extracranialis vérzés gyakorisága 0,7%, illetve 0,5% volt (p=0,914).

Nem különbözött érdemben a haemorrhagiás stroke, a myocardialis infarctus, az ischaemiás vascularis halál vagy a bármely okból bekövetkező halál aránya sem. Az adatok alapján tehát a magasabb aszpirindózissal társuló kedvezőtlenebb ischaemiás kimenetelhez nem kapcsolódott kimutatható többlet a vizsgált vérzéses szövődményekben. A ritka események alacsony száma azonban korlátozta a biztonságossági végpontok közötti kisebb különbségek kimutatásának statisztikai erejét.

Eltérő kiindulási kockázat is szerepet játszhat

A két csoport több alapvető jellemzőben hasonló volt: átlagéletkoruk közel azonos volt (64,4, illetve 64,3 év), és a nemek megoszlásában, a diabetes, az ischaemiás szívbetegség, a dohányzási státusz, a kiindulási NIHSS-pontszám, valamint a vérnyomásértékek tekintetében sem mutatkozott számottevő eltérés.

A napi 100 mg-nál több aszpirint kapó betegek között ugyanakkor gyakoribb volt a hypertonia (74,2% vs. 68,0%), a pangásos szívelégtelenség (3,8% vs. 2,0%), továbbá az indexeseményt megelőző aszpirinszedés is (64,8% vs. 56,4%). Ezek az eltérések különösen lényegesek a megfigyelések értelmezésekor, mivel a magasabb aszpirindózist választó klinikusok feltehetően gyakrabban kezelték ezzel a megítélésük szerint eleve nagyobb vascularis kockázatú betegeket.

A szerzők a mérhető zavaró tényezőkre korrigáltak, de az ilyen típusú utólagos elemzés nem zárhatja ki a reziduális konfúziót. Nem álltak rendelkezésre például teljes körű adatok a stroke mechanizmusáról, a gyógyszeradherenciáról, az aszpirintoleranciáról, a vérzési kockázatról, a helyi gyógyszerrendelési szokásokról vagy az utánkövetés során esetlegesen módosított aszpirindózisokról. Az esemény előtti aszpirinhasználat ráadásul előrehaladottabb vascularis betegségre vagy esetleges aszpirinelégtelenségre is utalhatott; így a nagyobb dózis nem feltétlenül oka, hanem jelzője lehetett a magasabb kiindulási kockázatnak.

A dóziskérdés továbbra sem tekinthető lezártnak

A szerzők felvetik, hogy az alacsony dózisú aszpirin farmakológiai szempontból előnyösebb lehet: elsősorban és irreverzibilisen gátolja a thrombocyták COX-1 enzimét, mérsékelve ezzel a thromboxan A₂-mediált thrombocytaaktivációt és vasoconstrictiót, miközben relatíve kímélheti az endothel prostacyclin-termelését. A mechanisztikus megfontolások azonban nem helyettesítik a direkt, randomizált dózisösszehasonlítást.

A korábbi CHANCE-vizsgálatban a 2–21. napon adott napi 75 mg aszpirin és napi 75 mg clopidogrel kombinációja mellett 90 nap alatt 11,7%-ról 8,2%-ra csökkent a stroke előfordulása, a közepes vagy súlyos vérzések gyakoriságának emelkedése nélkül. A POINT-vizsgálatban az aszpirin 50–325 mg-os tartományban volt alkalmazható; a clopidogrel hozzáadása a 90 napos stroke-kockázatot 6,4%-ról 4,8%-ra mérsékelte, ugyanakkor a súlyos vérzések aránya 0,4%-ról 0,9%-ra emelkedett. A két vizsgálatot azonban nem az aszpirindózisok közvetlen összevetésére tervezték.

A jelen elemzés szerzői ezért eredményeiket feltáró, hipotézisgeneráló megfigyelésként értelmezik. Álláspontjuk szerint a magas kockázatú TIA vagy enyhe ischaemiás stroke után rövid távú clopidogrel–aszpirin kezelésben részesülő betegeknél a napi 75–100 mg aszpirin választható dózistartomány lehet. Ennek megerősítésére azonban olyan prospektív, randomizált vizsgálatokra van szükség, amelyek kifejezetten a különböző aszpirindózisok klinikai hatásosságát és biztonságosságát vetik össze ebben a betegcsoportban.

Forrás: Qureshi AI, Huang Y, Jayaraj Ranjini N, et al. The effect of dose of aspirin in high-risk TIA and minor ischemic stroke patients receiving dual antiplatelet medication. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases. 2026;35:108664. doi:10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2026.108664.