Felnőttkori fertőzéses encephalitis: diagnosztika, kezelés, irányelvek

Két ajánlás, tizenhárom gyakorlati állásfoglalás

Az encephalitis életveszélyes, jelentős morbiditással és mortalitással járó kórkép; a túlélőknél gyakran súlyos, tartós következmények maradnak fenn. Európában a felnőttkori sporadikus encephalitis leggyakoribb kórokozója a herpes simplex vírus (HSV). A korábbi európai irányelv 2010-ben jelent meg, azóta új etiológiai tényezők és diagnosztikai eljárások tették szükségessé az ajánlások felülvizsgálatát.

A munkacsoport szisztematikus irodalomkeresést végzett, a bizonyítékokat standardizált eszközökkel értékelte, az ajánlásokat a GRADE-módszertan szerint fogalmazta meg. Két ajánlás született: az intravénás aciklovir mielőbbi elindítása mellett, valamint a kórokozó-specifikus liquor-PCR multiplex panellel történő helyettesítése ellen. További tizenhárom kérdésben gyakorlati állásfoglalást adtak ki; igazolt HSV-encephalitisben a kortikoszteroidok mellett vagy ellen nem tudtak ajánlást megfogalmazni. A szerzők a jó minőségű bizonyítékok hiánya miatt nagyszabású, nemzetközi kutatásokat sürgetnek a fertőzéses encephalitis területén.

A klinikai tünetek nem helyettesítik az etiológiai kivizsgálást

A láz és a megváltozott mentális állapot jellegzetes tünet, amelyhez súlyos fejfájás, hányinger vagy hányás társulhat. HSV-encephalitisben görcsrohamok és aphasia, varicella zoster vírushoz (VZV) társuló esetekben fokális neurológiai eltérések és bőrkiütés is előfordulhatnak. Egyes tünetek jelenléte vagy hiánya azonban önmagában nem alkalmas a betegellátás irányítására vagy a kórokozó megbízható előrejelzésére.

Az immunállapot, az utazási előzmények, a fertőző kontaktusok és az állatokkal, kullancsokkal, szúnyogokkal vagy édesvízzel kapcsolatos expozíció segítheti a differenciáldiagnosztikát. A konkrét kórokozókra vonatkozó kockázatbecslést ugyanakkor kevés közvetlen bizonyíték támasztja alá. A liquor pleocytosisának hiánya nem zárja ki az encephalitist.

Korai lumbálpunkció, szükség esetén ismételt mintavétel

Encephalitis gyanújában ellenjavallat hiányában a kórházi felvételt követően mielőbb lumbálpunkciót kell végezni. A beavatkozást megelőző rutinszerű CT késleltetheti a diagnózist és a kezelést. Képalkotás indokolt, ha felmerül a koponyaűri nyomásfokozódás és az agyi struktúrák elmozdulásának veszélye, például jelentős tudatzavar, újonnan jelentkező görcsroham vagy súlyos immunkompromittáltság esetén.

Az antikoaguláns vagy thrombocytaaggregáció-gátló kezeléshez kapcsolódó kockázatokat a helyi protokollok szerint kell mérlegelni. Ha a punkció kezdetben nem végezhető el, az állapotot legalább 12–24 óránként újra kell értékelni.

Ha az első, a neurológiai tünetek kezdetétől számított három napon belül végzett punkció nem ad diagnózist, fennmaradó encephalitisgyanú esetén 2–3 nap múlva ismételt mintavétel indokolt. A korai HSV-PCR ugyanis negatív lehet, miközben az ismételt vizsgálat már kimutatja a vírust.

A multiplex PCR negatív eredménye különös óvatosságot igényel

A szerzők feltételesen ellenzik, hogy a multiplex liquor-PCR-panelek kiváltsák a kórokozó-specifikus vizsgálatokat. Ennek legfontosabb oka a HSV-1 álnegatív eredményeinek kockázata. A FilmArray meningitis/encephalitis panelt célzott PCR-rel összehasonlító három vizsgálat metaanalízisében, összesen 6883 résztvevő adatai alapján, a HSV-1 kimutatásának összesített érzékenysége 76% volt. A becslés bizonyosságát nagyon alacsonynak minősítették.

A VZV-re, HSV-2-re és enterovírusokra vonatkozó érzékenység kedvezőbbnek bizonyult, de az evidenciák ezeknél is alacsony vagy nagyon alacsony bizonyosságúak voltak. Multiplex panel alkalmazásakor a negatív HSV-1-eredményt célzott PCR követheti; az első lelet nem vezethet az antivirális kezelés idő előtti leállításához.

Ha korai HSV-PCR nem történt, a tünetkezdet után 7–10 nappal vett páros liquor- és szérumminta HSV-specifikus IgG-vizsgálata segítheti a diagnózist. Ez ismételten negatív PCR és tisztázatlan etiológia esetén is hasznos lehet.

MRI és célzott EEG a diagnosztikai folyamatban

Az előnyben részesítendő képalkotó módszer az MRI, amelyet lehetőleg 24, de legkésőbb 48 órán belül javasolt elvégezni. A jellegzetes érintettségi mintázat támogathatja egy adott kórokozó gyanúját, de nem helyettesíti a mikrobiológiai vizsgálatokat. A CT elsősorban alternatív diagnózisok és a punkció lehetséges ellenjavallatainak értékelésében segíthet.

EEG nem szükséges rutinszerűen minden betegnél. Indokolt viszont, ha bizonytalan a pszichiátriai és organikus eredet elkülönítése, illetve finom motoros vagy nem konvulzív rohamok merülnek fel. Agyi biopszia az első kivizsgálásban nem javasolt; kiterjedt, eredménytelen diagnosztika után az előnyök és kockázatok egyéni mérlegelésével kerülhet szóba.

Az aciklovir indítása nem várhat a bizonyító leletre

Az irányelv erős ajánlása szerint encephalitis gyanújakor az intravénás aciklovir mielőbb, ideálisan a kórházi megjelenéstől számított hat órán belül elindítandó. Bizonyos helyzetekben további antimikrobiális kezelés is szükséges lehet.

Igazolt HSV-encephalitisben legalább 14 napos intravénás kezelés javasolt. Javuló betegnél a kúra lezárása előtt nem szükséges ismételt liquorvizsgálat. Elmaradó javulás, rosszabbodás vagy immunkompromittáltság esetén 21, akár 28 napos kezelés mérlegelhető, ismételt sejtszám- és HSV-PCR-vizsgálattal. A vesetoxicitás miatt megfelelő hidratálás és rendszeres vesefunkció-ellenőrzés szükséges.

Alacsony HSV-gyanú vagy igazolt alternatív diagnózis mellett az empirikus kezelés akkor állítható le, ha együttesen teljesül a neurológiai tünetkezdet után több mint 72 órával vett liquor negatív HSV-PCR-eredménye, a normális liquorfehérvérsejt-szám és a temporális MRI-eltérés hiánya. A sejtszám feltétele figyelmen kívül hagyható, ha emelkedését az alternatív diagnózis magyarázza. Magas klinikai gyanú mellett negatív leletek ellenére is folytatható a kezelés, szakorvosi újraértékeléssel.

Kortikoszteroidok, rohamkezelés és állapotromlás

HSV-encephalitisben a GACHE és a DexEnceph vizsgálat nem igazolta a kiegészítő dexametazon előnyét; a DexEnceph mindkét kezelési csoportjába 47 beteget randomizáltak. A rendelkezésre álló eredmények alapján kortikoszteroidok alkalmazása mellett vagy ellen nem tehető ajánlás.

Igazolt VZV-encephalitisben normális vesefunkció mellett napi háromszor 10 mg/kg aciklovir javasolt. Társuló, igazolt vasculitis esetén kortikoszteroid adandó, ennek hiányában empirikus szteroidkezelés nem indokolt. Roham nélküli betegnél primer antiepileptikus profilaxis indítása ellen szól az előnyök és ártalmak mérlege.

Az aciklovirrezisztencia nagyon ritka. Tizennégy napos kezelés ellenére progrediáló betegségben más romlási okok kizárásával párhuzamosan vizsgálható; szakorvosi konzultációval foszkarnetre váltás mérlegelhető. Friss HSV-encephalitis után visszatérő vagy rosszabbodó tünetek esetén a liquor anti-NMDA-receptor-antitest-vizsgálata szükséges, és további autoantitestek keresése is megfontolandó.

Intenzív ellátás és személyre szabott rehabilitáció

Romló tudatállapot vagy status epilepticus, beleértve a nem konvulzív formát, intenzív ellátást igényel a légútbiztosítás, a légzéstámogatás és a keringési, koponyaűri, illetve metabolikus eltérések rendezése érdekében.

Minden betegnek rendszeres állapotfelmérést és egyéni rehabilitációt kell biztosítani. A neurorehabilitáció lehetőség szerint korán kezdődjön, és terjedjen ki a fizikai, kognitív és viselkedési problémákra. A hazabocsátás előtt ismertetni kell a diagnózist és lehetséges következményeit, valamint megtervezni a kontrollvizsgálatokat és a további ellátást. Az enyhének ítélt vagy látszólag teljesen rendeződött esetekben is szükséges rehabilitációs felmérés, mert egyes szükségletek rejtve maradhatnak.

Forrás: Granerod J, Sellner J, Stahl JP, et al. Diagnosis and Management of Infectious Encephalitis in Adults: Guidelines From the European Academy of Neurology and European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. European Journal of Neurology. 2026;33:e70647. doi:10.1111/ene.70647.