A krónikus spontán urticaria differenciáldiagnózisa

A krónikus spontán urticaria (CSU) a visszatérő urticaria gyakori oka, ugyanakkor a tartós, atípusos bőrtünetek, a szisztémás panaszok és a hagyományos kezelés elégtelen hatása esetén az urticarián túlmutató differenciáldiagnosztikai gondolkodás szükséges. A szerzők áttekintése szerint a gondos anamnézis, a fizikális vizsgálat, a gyulladásos paraméterek, a célzott szerológiai és genetikai vizsgálatok, valamint a bőrbiopszia együtt segíthetik az autoimmun, autoinflammatorikus, vasculitishez kötődő vagy malignitással összefüggő kórképek felismerését.

A CSU jellegzetes képe és a figyelmeztető jelek

A CSU-t spontán megjelenő, általában intenzíven viszkető, átmeneti urticaria jellemzi. Az egyes elemek rendszerint 24 órán belül eltűnnek, és sok betegnél angioödéma is társulhat hozzájuk. A szisztémás panaszok nem zárják ki teljesen a CSU-t: aktív vagy nem megfelelően kontrollált betegségben előfordulhatnak nem bőrtüneti panaszok, a C-reaktív protein (CRP) szintje pedig emelkedhet. Ez utóbbi az áttekintésben idézett adatok szerint medián 10,6 mg/l lehet, és összefügghet a CSU aktivitásával.

Bizonyos eltérések azonban inkább alternatív diagnózist valószínűsítenek. Ide tartozik:

• a 24 órán túl fennmaradó egyedi bőrelváltozás;

• a fájdalmas vagy égő jellegű, nem elsősorban viszkető laesio;

• a gyógyulás után visszamaradó hiperpigmentáció;

• a láz, arthralgia, csont- vagy izomfájdalom, fáradtság és egyéb szisztémás tünetek;

• kifejezetten emelkedett gyulladásos paraméterek, leukocytosis vagy egyéb laboratóriumi eltérés;

• a második generációs $H^1$-antihisztaminra és/vagy omalizumabra adott elégtelen válasz.

A szerzők hangsúlyozzák, hogy a kezelésre refrakter CSU önmagában nem bizonyítja valamely ritka társbetegség jelenlétét. A nem reagáló CSU-ban szenvedő betegek többségénél azonban nem észlelhetők egyéb figyelmeztető jelek; esetükben a hízósejt-aktiváló, FcεRI- vagy IgE-ellenes IgG-autoantitestek is szerepet játszhatnak.

Urticarialis vasculitis

Az urticarialis vasculitis kisér-vasculitis, amelyben a urticariaszerű elváltozások többnyire 24 órán túl tartanak fenn. A tipikus beteg középkorú nő; a szerzők által idézett adatok szerint a betegek 82%-a nő. A betegség rendszerint krónikus, medián fennállási ideje 1,5–4 év.

A CSU-val szemben az urticarialis vasculitis laesiói gyakran égnek vagy fájdalmasak, és gyógyulásukat hiperpigmentáció követheti. A hypocomplementaemiás forma súlyosabb szisztémás manifesztációkkal – lázzal, fáradtsággal, arthralgiával – járhat, továbbá gyógyszerekhez, szisztémás lupus erythematosushoz, krónikus fertőzéshez vagy daganatos betegséghez is társulhat.

A kivizsgálásban a C3-, C4- és CH50-szintek, valamint a direkt immunfluoreszcencia vizsgálata lehet hasznos. A diagnózis szempontjából alapvető a szövettan: urticarialis vasculitisben leukocytoclasztikus vasculitis, neutrophil és lymphocyta dominálta perivascularis infiltráció, a dermalis érfallal összefüggő fibrinlerakódás és erythrocyta-extravasatio jellemző.

Enyhe, bőrre korlátozódó esetekben második generációs $H^1$-antihisztamin vagy omalizumab alkalmazható, jelentősebb tüneti terhelés mellett azonban szisztémás kortikoszteroid és egyéb immunmoduláns kezelés válhat szükségessé. Az áttekintés szerint minden alkalmazott kezelés off-label, a terápiát a tüneti aktivitáshoz kell igazítani.

Schnitzler-szindróma és más autoinflammatorikus kórképek

A Schnitzler-szindróma ritka, felnőttkorban jelentkező autoinflammatorikus betegség; eddig mintegy 350 esetét közölték. Patogenezisében a veleszületett immunrendszer aktivációja és az IL-1 túltermelődése központi jelentőségű lehet. A diagnózis alapját a Strasbourg-kritériumok képezik: kötelező feltétel a krónikus urticaria és az IgM- vagy IgG-típusú monoklonális gammopathia. IgA-monoklonális gammopathiát is leírtak.

Kevésbé fontos kritérium a más okkal nem magyarázható, 38 °C feletti visszatérő láz; a kóros csontremodelláció vagy csontfájdalom; a neutrophil dermatosisnak megfelelő bőrszövettan; illetve a neutrophil leukocytosis vagy a magas CRP-szint. IgM-monoklonális gammopathia mellett két, egyéb monoklonális gammopathia mellett három kisebb kritérium szükséges a definitív diagnózishoz. Az eritrocitasüllyedés, a szérum amyloid A és az S100A8/9 szintje is gyakran emelkedett.

A Schnitzler-szindróma általában nem reagál antihisztaminra vagy omalizumabra. A glükokortikoid hatásos lehet, de dóziscsökkentéskor vagy elhagyáskor a tünetek rendszerint kiújulnak. Az IL-1-gátló kezelések – anakinra és canakinumab – a szerzők szerint kifejezetten hatékonyak; canakinumab mellett a betegek 58,6%-ában teljes válaszról számoltak be. A betegek fokozottan veszélyeztetettek lymphoproliferativ betegségek, köztük myeloma multiplex és Waldenström-macroglobulinaemia kialakulására. A monoklonális immunglobulinszint emelkedése vagy lymphadenopathia megjelenése csontvelővizsgálatot, nyirokcsomó-biopsziát és további kivizsgálást indokolhat.

A cryopyrin-asszociált periodikus szindrómák (CAPS) – a familiáris hideg autoinflammatorikus szindróma, a Muckle–Wells-szindróma és a neonatalis kezdetű multisystemás gyulladásos betegség – hátterében az NLRP3 gén funkciónyeréses mutációja áll. A fokozott inflammaszóma-aktivitás következtében nő az IL-1β-termelés és a szisztémás gyulladás. A tünetek többnyire már születéskor vagy az első életévekben jelentkeznek; az urticariaszerű exanthema, a láz, a mozgásszervi panaszok, a conjunctivitis, a neurológiai eltérések és a sensorineuralis hallásvesztés egyaránt felvethetik a diagnózist. A familiáris hideg autoinflammatorikus szindrómában a hideghatás tipikus provokáló tényező.

CAPS gyanúja esetén leukocytosis, gyorsult süllyedés, emelkedett CRP- vagy szérum amyloid A-szint támogathatja a diagnózist, amelyet NLRP3 genetikai vizsgálat erősíthet meg. Az IL-1-célzott terápiák – anakinra, rilonacept, canakinumab – a szisztémás gyulladás, a láz és a urticaria megelőzésében is hatékonynak bizonyultak, és csökkenthetik az amyloidosis kockázatát.

Still-betegség, Sweet-szindróma és VEXAS

A felnőttkori Still-betegség lázzal, lymphadenopathiával, hepatosplenomegaliával, serositisszel, leukocytosissal és magas ferritinszinttel járó szisztémás autoinflammatorikus kórkép. A bőrtünet rendszerint átmeneti erythemás macularis vagy maculopapularis exanthema, ritkábban urticaria vagy eczemás kiütés, gyakran viszketés nélkül. A diagnosztikában a Yamaguchi-, illetve Fautrel-kritériumok alkalmazhatók. A gyulladáscsökkentő, kortikoszteroid és betegségmódosító antireumatikus kezelés mellett elégtelen válasz esetén célzott citokingátlók vagy JAK-inhibitorok mérlegelhetők.

A Sweet-szindrómában akut, fájdalmas, oedemás erythemás papulák, plakkok vagy nodulusok jelennek meg, gyakran 38 °C feletti lázzal. A laesiók rögzültek, nem múlnak el olyan gyorsan, mint CSU-ban. A szövettan kötelező: vasculitis jele nélkül kialakuló, sűrű neutrophil infiltráció igazolható. A szindróma gyulladásos betegségekhez, fertőzésekhez, vakcinációhoz, terhességhez, gyógyszerhatáshoz, valamint haematológiai vagy visceralis malignitásokhoz társulhat. A kivizsgálásnak ezért a lehetséges komorbiditásokra, különösen malignitásra is ki kell terjednie.

A VEXAS-szindróma az X-kromoszómán található UBA1 gén szomatikus mutációjához kötött autoinflammatorikus kórkép, amely leginkább férfiakban fordul elő. Bőrtünetei Sweet-szindrómához hasonlíthatnak, és erythemás vagy lilás nodulusok formájában jelentkezhetnek. Chondritis, cutan vasculitis, periorbitalis angioödéma és haematológiai eltérések is előfordulhatnak.

Bőrbiopszia és célzott laborvizsgálatok

A visszatérő urticaria kivizsgálásában a bőrszövettan különösen értékes, ha tartós laesiók, fájdalom, szisztémás tünetek vagy gyulladásos laboratóriumi eltérések állnak fenn. CSU-ban a dermalis oedema és a ritkás, kevert sejtes perivascularis infiltráció jellemző, gyakran eosinophilekkel és neutrophilekkel, vasculitis jele nélkül. Urticarialis vasculitisben leukocytoclasztikus vasculitis, míg Schnitzler-szindrómában, CAPS-ben, Still-betegségben és Sweet-szindrómában sűrű neutrophil dermatosis mutatható ki, fibrinoid necrosis és kifejezett dermalis oedema nélkül.

A differenciáldiagnózis részét képezheti továbbá neutrophil urticarialis dermatosis, urticariás bullosus pemphigoid, szérumbetegség-szerű reakció, urticariás dermatitis, hypereosinophil szindróma, urticariás mycosis fungoides és autoimmun betegségekhez társuló urticaria is. A perifériás eosinophilia, az össz-IgE emelkedése, az elhúzódó gyógyszerexpozíció, a szervkárosodás, valamint a többszöri bőrbiopszia szükségessége egyes kórképek felismerésében meghatározó lehet.

A szerzők következtetése szerint a krónikus, visszatérő urticaria hátterében álló kórképek felismeréséhez dermatológiai, klinikai immunológiai, reumatológiai és haematológiai–onkológiai együttműködés is szükséges lehet. A helyes diagnózis csökkentheti a terápiás késedelmet, és lehetőséget adhat olyan szövődmények megelőzésére, mint az amyloidosis vagy a lymphoproliferativ betegség.

Forrás: Gialama D, Bonnekoh H, Rothermel ND, et al. Differential Diagnosis of Chronic Spontaneous Urticaria. Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice. 2025;13(9):2242–2249. doi:10.1016/j.jaip.2025.06.019.