A peri- és posztmenopauzális hormonterápia hosszú távú klinikai kimenetelei – Cochrane-összefoglaló

A menopauzális hormonterápia (MHT) a változókori vazomotoros tünetek enyhítésének rutinszerű eszköze. Bár korábban felmerült a szerepe a krónikus kórképek – mint a kardiovaszkuláris betegségek, az osteoporosis és a demencia – megelőzésében vagy kezelésében, a hosszú távú alkalmazás biztonságossága továbbra is kardinális kérdés. Kiemelt jelentőséggel bír, hogy a terápia – különösen egy évet meghaladó alkalmazás esetén – hogyan befolyásolja a klinikailag releváns kemény végpontokat (mortalitás, kardiovaszkuláris események, malignitás, epehólyag-betegségek, fraktúrák és kognitív funkciók).

Célkitűzés

A jelen Cochrane-áttekintés célja annak értékelése volt, hogy a peri- és posztmenopauzában lévő nők körében alkalmazott, legalább egy évig tartó hormonterápia milyen hatással van a halálozásra, a szív- és érrendszeri kimenetelekre, a daganatos megbetegedésekre, az epehólyag-betegségekre, a csonttörésekre és a kognícióra. (A menopauzális tünetekre – pl. hőhullámok, éjszakai izzadás – gyakorolt hatásvizsgálat nem képezte ezen elemzés tárgyát).

Módszertan

A szerzők olyan randomizált, kettős vak vizsgálatokat elemeztek, amelyekben a résztvevők legalább egy éven át részesültek hormonterápiában vagy placebókezelésben. A bevont vizsgálatok különböző ösztrogénkészítményeket alkalmaztak, progesztogénnel kombinálva vagy anélkül. Az adatgyűjtés a Cochrane Gynaecology and Fertility Group Specialised Register, a CENTRAL, a MEDLINE és további adatbázisok, valamint regiszterek alapján történt; az irodalomkutatás lezárásának dátuma 2024. szeptember 26.

Bizonyítékok és betegpopuláció

Az áttekintés 24 vizsgálatot és összesen 45 660 résztvevő adatait dolgozta fel (két új tanulmány bevonásával). Az adatok közel 70%-át két nagy volumenű, mérvadó vizsgálat, a Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS, 1998) és a Women’s Health Initiative (WHI, 1998) szolgáltatta. A résztvevők többsége posztmenopauzában lévő, társbetegségekkel élő amerikai nő volt, az átlagéletkor a legtöbb vizsgálatban meghaladta a 60 évet. Mindössze egyetlen tanulmány fókuszált kifejezetten a perimenopauzális populációra.

A szerzők álláspontja szerint a legmegbízhatóbb eredmények a WHI vizsgálatból származnak, ahol a nők a méh státusza (intakt vagy hysterectomizált) alapján kerültek a kombinált (ösztrogén + progesztogén) vagy az ösztrogén-monoterápiás karra.

Kombinált folyamatos hormonterápia: Kockázatok és előnyök

A WHI vonatkozó karjában 16 608, méhhel rendelkező posztmenopauzális nő kapott folyamatos kombinált kezelést (konjugált equin ösztrogén + medroxi-progeszteron-acetát) vagy placebót, átlagosan 5,6 éves utánkövetés mellett.

• Kardiovaszkuláris hatások: A kombinált terápia valószínűleg nem befolyásolja érdemben a koronáriaesemények kockázatát (RR 1,17; 95% CI 0,95–1,44; közepes megbízhatóságú bizonyíték). Ugyanakkor a stroke (RR 1,39; 95% CI 1,09–2,09) és a vénás tromboembólia (RR 2,03; 95% CI 1,55–6,64) kockázata növekedhet (alacsony megbízhatóságú bizonyíték).
• Onkológia és egyéb szervek: A kezelés valószínűleg növeli az emlőrák kockázatát (RR 1,27; 95% CI 1,03–1,56; közepes megbízhatóság), míg a tüdőrákét érdemben nem befolyásolja. Az epehólyag-eltávolítás (cholecystectomia) szükségességének esélye nőhet (RR 1,64; 95% CI 1,30–2,06).
• Csontrendszer: Kedvező hatásként a klinikai törések összesített kockázata valószínűleg csökkent (RR 0,78; 95% CI 0,71–0,86; közepes megbízhatóság).

Abszolút kockázatváltozások (1000 nőre vetítve):

• Emlőrák: 19-ről 24 esetre nőhet.
• Stroke: 13-ról 18 esetre nőhet.
• Vénás trombózis: 10-ről 20 esetre nőhet.
• Epehólyag-műtét: 16-ról 27 esetre nőhet.
• Törések: 111-ről 87 esetre csökkenhet.

Ösztrogén-monoterápia: Eltérő kockázati profil

A WHI másik karjában 10 739, hysterectomián átesett posztmenopauzális nő részesült ösztrogén-monoterápiában (konjugált equin ösztrogén) vagy placebókezelésben, átlagosan 7 éves követéssel.

• Semleges hatások: Közepes bizonyossággal állítható, hogy a monoterápia valószínűleg nem befolyásolja érdemben a koronáriaesemények (RR 0,94), a vénás tromboembólia (RR 1,32) és az emlőrák (RR 0,79) kockázatát (az emlőrák esetén a konfidenciaintervallum felső határa éppen eléri az 1,01-et). A tüdőrák kockázatában nem mutatkozott egyértelmű különbség.
• Kockázatnövekedés: A stroke kockázata valószínűleg emelkedett (RR 1,33; 95% CI 1,06–1,67), és az epehólyag-műtétek száma is nőtt (RR 1,78; 95% CI 1,42–2,24).
• Előnyök: A klinikai törések kockázata ebben a csoportban is csökkent (RR 0,73; 95% CI 0,65–0,80).

Abszolút kockázatváltozások (1000 nőre vetítve):

• Stroke: 24-ről 32 esetre nőtt.
• Epehólyag-műtét: 27-ről 47 esetre nőtt.
• Törések: 141-ről 103 esetre csökkentek.

Korlátok és az eredmények értelmezése

A szerzők a vizsgálatok többségét módszertani szempontból alacsony torzítási kockázatúnak (low risk of bias) ítélték. Fontos korlát azonban, hogy a vizsgálati populációnak mindössze 30%-a tartozott az 50–59 éves korcsoportba – abba a rétegbe, amely a klinikai gyakorlatban leggyakrabban mérlegeli a hormonterápiát a vazomotoros tünetek miatt. További megfontolást igényel, hogy a domináns bizonyítékok (WHI) orális, konjugált equin ösztrogént alkalmazó rezsimekből származnak, amelyek kockázati profilja eltérhet a napjainkban egyre szélesebb körben alkalmazott transzdermális készítményekétől vagy alacsonyabb dózisú terápiáktól.

Következtetés

A hosszú távú utánkövetési adatok alapján a kockázati profil érdemben eltér a kombinált és a monoterápia esetében. Míg a kombinált kezelés a tromboembólia és az emlőrák, addig a monoterápia a stroke és az epehólyag-betegségek kockázatát növelheti dominánsan. A törések elleni protektív hatás mindkét típusnál igazolt. A szerzők óvatosságra intenek az eredmények általánosításával kapcsolatban, mivel azok elsősorban régebbi típusú, orális készítmények hatásait tükrözik, és nem feltétlenül feleltethetők meg teljes mértékben a modern, személyre szabott hormonterápiás gyakorlat kockázatainak.

Bofill Rodriguez M, Yong LN, Mirkov S, Bekos C, Lethaby A, Farquhar C. Long-term hormone therapy for perimenopausal and postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2025 Nov 27;11(11):CD004143. doi:10.1002/14651858.CD004143.pub6.