Gyors diagnózis és időben megkezdett célzott kezelés IBD-ben: különösen Crohn-betegségben hoz érdemi prognózisnyereséget

Diagnosztikai késedelem: gyakori, Crohn-ban hosszabb és következményesebb

Több vizsgálat alapján az IBD diagnózisáig eltelt idő számottevő lehet, és a késlekedés következetesen rosszabb klinikai kimenetelekkel társul. Crohn-betegségben francia és svájci adatok 5, illetve 9 hónapos diagnosztikai késedelmet jeleztek; az USA-ban ennél is nagyobb csúszásokat regisztráltak. Alacsony és közepes jövedelmű országokban a medián diagnosztikai késedelem Crohn esetén 8 hónap, UC-ben 3 hónap volt.​

Fontos epidemiológiai megfigyelés, hogy egyszerű laboratóriumi/gyulladásos eltérések – például hemoglobin-, thrombocytaszám-, CRP- és székletkalprotektin-változások – már évekkel a diagnózis előtt is detektálhatók: UC-ben akár 3, Crohn-ban akár 8 évvel korábban.​

Miért késik tovább a Crohn diagnózisa, mint az UC-é?

A különbség részben a tünettanból fakad:

• UC-ben a rectalis vérzés „riasztóbb" tünet, ezért a betegek gyorsabban kerülnek kivizsgálásra.
• Crohn-betegségben a kevésbé specifikus panaszok – hasi fájdalom, puffadás, székletfrekvencia-növekedés – könnyen magyarázhatók közönségesebb kórképekkel, mindenekelőtt irritábilis bél szindrómával (IBS).

Egy nagy esetszámú eset-kontroll elemzés szerint IBD-s betegek háromszor nagyobb eséllyel kaptak kezdetben IBS-diagnózist; a tüneteket gyakran egy évnél tovább IBS-nek tulajdonították, és az esetek egy részében ez a téves IBS-címke öt évnél tovább is fennmaradt.​

A késedelem ára: szövődmények és műtéti kockázat

Crohn-betegségben a diagnosztikai késedelem hossza összefügg a szövődmények kialakulásával. Nyolc vizsgálat egyesített adatai alapján a „késői diagnózisú" betegekben (a diagnózisig eltelt idő felső kvartilisében):​

• a stricturáló betegségbe való progresszió esélye 88%-kal volt magasabb,
• a penetráló betegségbe való progresszió esélye 65%-kal volt magasabb,
• és a késedelem megduplázta az intestinalis műtét kockázatát.

UC-ben az összefüggések kevésbé konzekvensek: egy felnőttkori adatbázis-összegzés a colectomia kockázatának növekedését jelezte (pooled OR: 4,13), míg gyermekpopulációban nem találtak különbséget a colectomián átesett és a nem operált betegek diagnosztikai késedelmei között. A késedelem „puhább" következményei sem elhanyagolhatók: a tartósan aktív gyulladás és az extraintestinalis manifesztációk rontják a jóllétet, a munkaképességet és a párkapcsolati funkcionalitást, a diagnózisig tartó bizonytalanság önmagában pszichés terhet jelent, az IBS-félrediagnosztizálás pedig a beteg–orvos bizalmat is erodálhatja.​

Hol csúszik el a diagnózis útja?

A szerzők több beavatkozási pontot azonosítanak a diagnosztikai útvonalon:

A beteg oldalán:

• a tünetek „normalizálása" és alábecsülése,
• az intesztinális panaszokhoz társuló szégyenérzet,
• az egészségügyi hozzáférés nehézségei.

A háziorvosi szinten:

• a differenciáldiagnosztikai átfedések (IBS, aranyérbetegség, akut GI-infekció),
• a tünetkomplexum fokozatos, lassú kialakulása,
• a szakorvosi beutalás késlekedése.

Mivel gyorsítható fel a felismerés?

A gyorsabb diagnózist segítheti a célzott anamnézis (tünetek tartama, „kardinális" IBD-tünetek, extraintestinalis manifesztációk, családi anamnézis, dohányzás) és az alapvizsgálatok helyes értelmezése. GI-tünetek mellett anaemia, thrombocytosis, emelkedett CRP vagy alacsony albumin esetén az IBD-t a differenciáldiagnózis élére kell helyezni.

A székletkalprotektin (FCAL) első vonalbeli szűrővizsgálatként „ésszerűen jó megbízhatósággal" zárja ki az IBD-t: egy prospektív brit alapellátási kohorszban az FCAL negatív prediktív értéke 98–99% volt, míg pozitív prediktív értéke 27–50% között mozgott (riasztótünetek jelenlététől függően). Mivel a specificitás változékony, az emelkedett FCAL-t mindig a klinikai képpel és a laboratóriumi gyulladásjelekkel együtt kell értékelni.​

A betegutak átszervezése is sokat hoz: a szerzők példaként idéznek gyors IBD-szakrendelési modelleket és „straight-to-test" kolonoszkópiás útvonalat, amely egy vizsgálatban a beutalástól a kezelésig eltelt időt 177 napról 24 napra csökkentette. A minőségfejlesztés eszközeként kulcsteljesítménymutatók (KPI-k) alkalmazása javasolt: például a beutalástól a diagnózisig, illetve a diagnózistól a terápiás javaslatig eltelt idő rendszeres monitorozásával.​

Korai kezelés: Crohn-ban „ablakperiódus", UC-ben óvatosabb következtetések

A diagnózis felállítása önmagában csak lehetőséget teremt a megfelelő beavatkozásra. Az áttekintés szerint IBD-ben – különösen Crohn-betegségben – továbbra is komoly probléma az ismételt, hosszan alkalmazott szisztémás szteroidhasználat és a hatékony immunszuppresszív/biológiai terápia bevezetésének halogatása. Egy USA-beli felírási elemzésben Crohn-ban átlagosan öt, UC-ben hat szisztémás szteroidkúra előzte meg bármely „advanced therapy" elindítását; a globális IBD PODCAST-adatok szerint a szuboptimális betegségkontroll aránya 52% (Crohn) és 44% (UC) volt.​

Miért más a korai top-down stratégia súlya a két betegségben?

A patobiológiai különbségek adják a magyarázatot:

Crohn-betegség

• Transmuralis gyulladással jár, amely stricturákhoz és fistulákhoz vezet – különösen ileumérintettség mellett.
• A bélfal-károsodást a visszatérő gyulladás hajtja, ezért a korai és lehetőleg teljes gyulladáskontroll kulcs a szövődmények mérséklésében.
• A klinikai bizonyítékok erősek: a progresszió korai – és visszafordíthatatlan – „kárfelhalmozódásként" zajlik.

Colitis ulcerosa

• A folyamat döntően mucosalis/epithelialis, a hosszú távú komplikációk (dysplasia, carcinoma) kockázata inkább tartós, kumulatív gyulladás-terheléshez kötött.
• Nem jellemző az inevitábilis korai progresszió, ezért a korai top-down megközelítés előnye kevésbé egyértelmű.
• A megfelelő monitorozás, a követés és a betegadherencia meghatározó tényező.
  ​

Crohn: az ablakperiódus és a bizonyítékok

A CALM-vizsgálatban (átlagos betegségfennállás: ~1 év) a biomarker-alapú „tight control" stratégia mellett a betegek 46%-a érte el a mucosagyógyulást (CDEIS <4, mély fekély nélkül) a 48. hétre – szemben a tüneti kontroll alapján kezelt csoport 30%-ával.

Metaanalízisek szerint az anti-TNF korábbi indítása csökkentette az abdominalis műtét és a betegségprogresszió kockázatát (pl. 3 éven belüli indításnál RR: 0,43, illetve 0,51), és 2 éven belüli „korai biologikum" mellett magasabb mucosagyógyulás és nagyobb klinikai remissziós esély volt (pooled OR: 2,1). Újabb adatok szerint 12 hónapon belüli biologikumindítás jobb transmuralis gyógyulási aránnyal társult (adjusted OR: 2,82), és a transmuralis gyógyulás a bélkárosodás-progresszió (aHR: 0,28) és a Crohn-hoz köthető műtét (aHR: 0,21) kockázatát egyaránt mérsékelte.​

A PROFILE-trial tanulságai

A legmeggyőzőbb adatokat a PROFILE-vizsgálat adja: itt a diagnózistól a kezelésindításig csupán medián 12 nap telt el, és a diagnózistól alkalmazott infliximab + immunmodulátor kombináció (top-down) a primer végpontban 64%-os különbséget mutatott a fenntartott, szteroid- és műtétmentes remissziót illetően.

• A top-down karban a 48. hétre 67% ért el fekélymentes endoszkópos remissziót.
• Tízszeres csökkenést észleltek a sürgős hasi műtétek szükségességében.
• A step-up karon előforduló műtétek stricturáló/penetráló szövődményekhez kötődtek – a nem kontrollált gyulladás „kárfelhalmozódásának" lenyomataként.

Gyermekpopulációban a TISKids-vizsgálat hasonló irányú előnyt jelzett korai infliximab + azathioprin mellett; egy nagy gyermekgyógyászati kohorszban a korai anti-TNF 82%-kal csökkentette a perianalis fistulizáló Crohn kialakulásának esélyét (OR: 0,18).​

Biztonságosság és költséghatékonyság

A szerzők hangsúlyozzák, hogy a top-down stratégiával elért jobb kimenetelek nem jártak több mellékhatással: a PROFILE-ban kevesebb nemkívánatos és súlyos eseményt, sőt numerikusan kevesebb infekciót észleltek a korai top-down karon. Egészség-gazdaságtani szempontból a bioszimiláris anti-TNF-fel alkalmazott korai top-down stratégia összköltségében is olcsóbbnak bizonyulhat a kevesebb vizit, vizsgálat, hospitalizáció és műtét révén.

Colitis ulcerosa: limitált bizonyítékok

UC-ben jelenleg nincs egyértelmű bizonyíték egy általánosan alkalmazandó korai top-down megközelítés mellett:​

• Egy egyéni betegszintű metaanalízis szerint rövidebb betegségtartam nem növelte a remissziós arányt UC-ben (ellentétben Crohn-nal).
• Több tanulmány nem talált különbséget korai vs. késői anti-TNF-indításnál hospitalizációban vagy colectomia kockázatában.
• A nem anti-TNF terápiákra vonatkozó real-world adatok sem mutattak egyértelmű előnyt (pl. vedolizumab 30 napon belüli vs. késői indításánál nem különbözött a non-response 6 és 12 hónapnál).

A jövőbeni vizsgálatokban a terápiás célértékek (szimptómás vs. endoszkópos/hisztológiai target) pontosabb meghatározása is szükséges lesz – ehhez a VERDICT-trial adhat majd támpontot.

Thakor A, Yogakanthi S, Noor NM, Parkes M. Rapid diagnosis and treatment of inflammatory bowel diseases. Journal of Crohn’s and Colitis 2026;20(Suppl 2):ii3–ii10. doi:10.1093/ecco-jcc/jjaf203.

A risankizumab Crohn-betegségben való alkalmazásának multicentrikus, valós eredményei: a RESOLVE IG-IBD vizsgálat

Egy országos, 28 olasz IBD-centrumból származó, 520 fős retrospektív kohorszban a szelektív IL‑23 p19-gátló risankizumab a Crohn-betegség heterogén, döntően többszörösen előkezelt...