Új terápiás korszak küszöbén a MASLD/MASH kezelése: az AISF 2026-os ajánlása kijelöli a gyógyszeres kezelés helyét
A metabolikus diszfunkcióval társult steatoticus májbetegség mára a krónikus májbetegségek vezető okává lépett elő, és a progresszió szempontjából leginkább veszélyeztetett, F2–F3 fibrosisos MASH-betegek számára megjelentek az első, III. fázisú vizsgálatokban hisztológiai hatékonyságot igazoló gyógyszeres lehetőségek. Az Olasz Májkutató Társaság 2026-os állásfoglalása ennek nyomán a Resmetirom és a Semaglutid klinikai helyét, valamint a kezelésre alkalmas betegek kiválasztásának és követésének gyakorlati szempontjait foglalja rendszerbe.
A betegségteher átrendeződése
Az összefoglaló szerint a MASLD fokozatosan átvette a vezető szerepet a vírushepatitisektől a hepatológiai jelentőség és a népegészségügyi teher tekintetében. Az idézett olasz adatok alapján a steatosis előfordulása az általános populációban is emelkedett, miközben a 2-es típusú diabetesben, obesitasban és metabolikus szindrómában élők körében különösen magas prevalenciát mutat.
A cikk hangsúlyozza, hogy a steatosisból MASH-ba, majd előrehaladott fibrosisba való átmenet klinikai fordulópont, mert érdemben növeli a cirrhosis, a hepatocellularis carcinoma és a cardiovascularis halálozás kockázatát. A szerzők arra is felhívják a figyelmet, hogy a jelentős fibrosis nem zárható ki normális aminotranszferáz-értékek mellett sem, mivel a meghatározó III. fázisú vizsgálatokban szereplő betegeknek is csak 60–70%-ában volt emelkedett transzaminázszint.
Két szer, amely teljesítette a döntő végpontokat
Az AISF állásfoglalásának központi megállapítása, hogy jelenleg a Resmetirom és a Semaglutid az a két farmakológiai kezelés, amely MASH és jelentős fibrosis esetén a III. fázisú, randomizált vizsgálatokban mindkét kulcsfontosságú hisztológiai végpontot teljesítette: a MASH megszűnését fibrosisromlás nélkül, illetve legalább egy stádiumú fibrosisjavulást MASH-rosszabbodás nélkül.
A Resmetirom 2024 márciusában kapott FDA-, majd 2025 júniusában EMA-jóváhagyást F2–F3 fibrosisú MASH-ban, diéta és fizikai aktivitás mellett alkalmazva. A májspecifikus pajzsmirigyhormonreceptor-béta-agonista a hepatocyták lipidanyagcseréjének több pontján hat, beleértve a de novo lipogenezist, a zsírsav-oxidációt, a mitochondrialis biogenezist és a VLDL-szintézist.
A MAESTRO-NASH vizsgálat 52 hetes interim analízisében a per-protokoll populációban a 80 mg-os és 100 mg-os Resmetirom-kezelés mellett a MASH-resolutio aránya 25,9%, illetve 29,9% volt, szemben a placebo 9,7%-os értékével. Ugyanezekben a karokban a legalább egy stádiumú fibrosisjavulás aránya 24,2%, illetve 25,9% volt, míg placebóval 14,2%; mindez számottevő testsúlycsökkenés nélkül következett be, miközben az LDL-koleszterin is szignifikánsan mérséklődött.
A Semaglutid 2025 augusztusában kapott FDA-feltételes engedélyt közepes vagy előrehaladott májfibrosissal járó MASH kezelésére. Az ESSENCE vizsgálat 72 hetes interim elemzésében a heti 2,4 mg Semaglutid mellett a MASH-resolutio 62,9%-ban, a fibrosisjavulás 36,8%-ban volt igazolható, míg placebo mellett ezek az arányok 34,2%, illetve 22,4% voltak; a két végpont együttes teljesülése 32,7%, illetve 16,1% volt.
A cikk szerint a Semaglutid hatása nem szűkíthető le a testsúlycsökkentésre, jóllehet a vizsgálatban átlagosan 8,5%-os testsúlycsökkenést is eredményezett. Emellett kedvezően befolyásolta a systolés vérnyomást, a HbA1c-t, az inzulinrezisztenciát, a trigliceridszintet, az LDL-koleszterint és a nagy érzékenységű C-reaktív protein szintjét is.
Az AISF STEPS-MASH keretrendszere
Az olasz ajánlás egyik legfontosabb gyakorlati eleme az AISF STEPS-MASH algoritmus, amely a kezelésre alkalmas betegek azonosítását és követését strukturálja. A rendszer első lépése a steatosis azonosítása ultrahanggal vagy CAP-értékkel, ugyanakkor az úgynevezett „burn-out MASH” eseteiben a korábbi steatosis-dokumentáció vagy a metabolikus szindróma komponensei is támpontot adhatnak.
A fibrosis felismerésében a dokumentum a vibration-controlled transient elastographyval mért liver stiffness measurementet tekinti a leginkább hozzáférhető és legjobban alátámasztott non-invazív módszernek. Az ajánlás szerint az F2–F3 fibrosis non-invazív azonosítása lehetséges legalább 8 kPa, illetve 10 és 20 kPa közötti értékekkel, feltéve hogy cirrhosisra vagy portalis hypertensióra utaló klinikai és képalkotó jelek nincsenek jelen.
A kezelés megkezdése előtt a szerzők részletes preterápiás kivizsgálást tartanak szükségesnek. Ennek része a májfunkció, a vérkép, a thrombocytaszám, a vesefunkció, a glükóz- és lipidparaméterek, valamint a testméretek felmérése; Resmetirom előtt kötelező a TSH és az FT4 meghatározása is.
Az állásfoglalás külön kitér a gyógyszer-interakciókra és kontraindikációkra. Resmetirom mellett figyelni kell a CYP2C8-gátlókra és a statinok dózisára, míg Semaglutid esetében abszolút kontraindikáció a medullaris pajzsmirigyrák egyéni vagy családi anamnézise, illetve a MEN-2 szindróma.
Követés, biztonságosság, terápiás döntések
A kezelési válasz hosszanti értékelésében az ajánlás a non-invazív teszteket helyezi előtérbe. A legalább 20%-os VCTE-csökkenés, az ALT javulása és Semaglutid esetén az 5%-ot meghaladó testsúlycsökkenés a 6–12 hónapos kontroll során a válaszkészség megítélésének támpontja lehet, ugyanakkor a kezelés leállítása nem alapulhat egyetlen időpontban mért paraméteren.
A szerzők szerint Resmetirom esetében már a progresszió elmaradása is klinikailag értelmezhető eredmény lehet, különösen LDL-koleszterin-csökkentő hatása miatt. Semaglutid mellett pedig akkor is indokolt maradhat a folytatás, ha a májspecifikus javulás nem kifejezett, amennyiben a cardiometabolikus előnyök – testsúlycsökkentés, glykaemiás kontroll, cardiovascularis és renalis kockázatcsökkentés – fennállnak.
Biztonságossági szempontból mindkét szer általában jól tolerálhatónak bizonyult, de az eltérő mellékhatásprofil klinikai jelentőségű. Resmetirom mellett leggyakrabban enyhe, átmeneti hasmenés és hányinger fordult elő, míg Semaglutid esetében a gastrointestinalis mellékhatások domináltak; emellett mindkét készítmény növelheti az epehólyag-betegségek kockázatát, Semaglutid mellett ritkán pancreatitis is előfordulhat.
Az ajánlás Semaglutid-kezelés során további óvatosságot javasol többek között súlyos gastroparesis, volumenvesztéssel járó gastrointestinalis tünetek, retinopathia, inzulin- vagy szulfonylureakezelés, illetve bizonyos szűk terápiás tartományú per os gyógyszerek együttes alkalmazása esetén. A dokumentum külön megemlíti, hogy a fogyás részeként zsírmentes testtömegvesztés is felléphet, amely megfelelő fehérjebevitellel és rezisztenciaedzéssel mérsékelhető.
Enyhébb fibrosis esetén is körvonalazódik a gyógyszeres stratégia
Az AISF állásfoglalása nem korlátozódik a F2–F3 fibrosisú, „high-risk” MASH-betegekre. A szerzők szerint azoknál a MASLD/MASH-betegeknél, akik nem felelnek meg a májcélzott kezelés histológiai vagy non-invazív kritériumainak, de 2-es típusú diabetesük és/vagy obesitasuk van, a fibrosisprogresszió és a cardiovascularis, illetve extrahepaticus események kockázatának mérséklése továbbra is terápiás cél.
E betegcsoportban a dokumentum a Semaglutid és a Tirzepatid alkalmazását mérlegelendő opciónak tartja, mert a rendelkezésre álló vizsgálatok alapján kedvezően hatnak a steatosis metabolikus hajtóerejére, csökkentik a testsúlyt, javítják a májenzimeket és több vizsgálatban a májzsírtartalmat is. A szerzők ugyanakkor hangsúlyozzák, hogy hosszabb távú cardiovascularis és májkimeneteli adatokból jelenleg Semaglutid esetében áll rendelkezésre kiterjedtebb evidencia.
Associazione Italiana per lo Studio del Fegato (AISF): AISF practice guidance on pharmacological treatment of metabolic-dysfunction associated steatotic liver disease and steatohepatitis (MASLD/MASH): A 2026 Update. Digestive and Liver Disease, 2026.
