A kardiovaszkuláris prevenció új súlypontjai: Lp(a), célzott rizikóbecslés és korai beavatkozás
A 2025-ös American Society for Preventive Cardiology kongresszusának összefoglalója szerint a kardiovaszkuláris megelőzés fókusza egyre határozottabban tolódik a finomabb rizikóazonosítás, az új biomarkerek, a digitális technológiák és a korai, személyre szabott intervenciók felé. A közlemény nem egyetlen új terápiás áttörést emel ki, hanem azt a szemléletváltást, amelyben a hagyományos rizikófaktorok mellé egyre több, klinikailag hasznosítható információforrás társul.
Lp(a): a jelenben is klinikailag értelmezhető marker
A szerzők hangsúlyozzák, hogy a lipoprotein(a) genetikai meghatározottságú, erősen aterogén lipoprotein, amely önálló oki tényezője az ateroszklerotikus kardiovaszkuláris betegségnek és a meszes aortabillentyű-szűkületnek. Ennek ellenére rutinszerű alkalmazása továbbra is egyenetlen, főként azért, mert a klinikai gyakorlatban még élnek azok a tévhitek, amelyek az Lp(a)-mérés értelmét, értelmezhetőségét és terápiás relevanciáját kétségbe vonják.
A cikk alapján a korszerű megközelítés több ponton eltér a korábbi gyakorlattól. Az egyetemes szűrés támogatottsága erősödik, mivel a felnőttek mintegy egyötödében emelkedett Lp(a)-szinttel járó többletkockázat azonosítható. A méréshez elsődlegesen standardizált, moláris egységben megadott vizsgálat javasolt, mert az nmol/L és mg/dL közötti átváltás az apo(a)-izoformák heterogenitása miatt pontatlan. A szerzők azt is kiemelik, hogy az abszolút koncentráció, nem pedig a nemhez, etnikumhoz vagy rasszhoz igazított percentilis kapcsolódik a rizikóhoz.
Különösen fontos megállapítás, hogy az Lp(a) által közvetített reziduális kockázat az apoB-től és az optimálisan beállított LDL-koleszterin-szinttől függetlenül is fennmaradhat. A közlemény ezért az apoB és az Lp(a) együttes értékelését tartja alkalmasnak az aterogén lipoproteinhez köthető kockázat teljesebb megragadására. Az emelkedett Lp(a)-szint már ma is klinikailag értelmezhető helyzetnek számít: indokolhat intenzívebb prevenciót, családi kaszkádszűrést, egyes esetekben PCSK9-gátló alkalmazását mérlegelheti, és válogatott betegcsoportban kis dózisú aszpirin nettó előnnyel járhat.
Vérnyomás- és lipidcélok: finomodó prioritások
A szisztolés vérnyomás optimális célértékéről szóló vita a kongresszus egyik központi témája volt. A közlemény szerint az obszervációs adatok 90 és 180 Hgmm között loglineáris kapcsolatot mutatnak a szisztolés vérnyomás és a kardiovaszkuláris események között, míg randomizált vizsgálatokban az alacsonyabb célértékekhez következetesen kedvezőbb kimenetek társultak. Az alacsonyabb célértékre randomizált csoportokban a major kardiovaszkuláris események körülbelül 20%-kal, az összmortalitás pedig mintegy 10%-kal csökkent.
A kedvező eredmények mellett a közlemény a kezelés intenzifikálásának árát is rögzíti. Gyakoribb volt a hypotonia, a syncope, az elesés, az elektrolitzavar és az akut vesekárosodás, még ha ezek abszolút gyakorisága viszonylag alacsony maradt is. A szerzők összegzése szerint a 2025-ös AHA/ACC-ajánlás a 130 Hgmm alatti szisztolés célértéket tekinti irányadónak, miközben a 120 Hgmm alatti érték elérését ösztönzi, de nem teszi általánosan kötelezővé.
Hasonlóan árnyalt az apoB és az LDL-koleszterin elsődleges terápiás célpontként való megítélése. A cikk szerint az apoB számos obszervációs elemzésben pontosabban jelzi a lipidhez köthető rizikót, és képes felismerni azokat az egyéni eltéréseket, amelyek LDL-C alapján rejtve maradnak. Ugyanakkor a bizonyítékbázis és az irányelvek túlnyomórészt továbbra is LDL-C-alapúak, az optimális apoB-célértékek pedig különösen alacsony LDL-C-szintek mellett bizonytalanok. A konszenzus ott körvonalazódik, hogy elért LDL-C-cél mellett fennmaradó emelkedett apoB esetén terápiás intenzifikáció indokolt lehet.
Digitális prevenció: lehetőség, de nem önmagában megoldás
A közlemény külön fejezetben tárgyalja a mesterséges intelligencia, a viselhető eszközök és a mobil egészségügyi megoldások szerepét. Az úgynevezett opportunisztikus prevenció egyik mintapéldája az incidentalison észlelt coronaria-kalcium hasznosítása: a NOTIFY-1 projektben a korábbi, nem kardiológiai célú mellkasi CT-n látott meszesedésről adott értesítés növelte a statinkezelés megkezdését és fenntartását. A szerzők ezt annak bizonyítékaként értékelik, hogy a rutinszerű ellátásban keletkező adatok megfelelő feldolgozása preventív nyereséget hozhat.
A wearable és mobilalkalmazások folyamatos aktivitási, pulzus-, ritmus- és alvásadatokat szolgáltathatnak, miközben a viselkedésváltoztatást célzott visszajelzésekkel és gyógyszerszedési emlékeztetőkkel támogathatják. A cikk idéz olyan valós életbeli adatokat, amelyekben mobil coaching javította a vérnyomást, a koleszterinszintet és a testsúlyt, ugyanakkor hangsúlyozza, hogy a klinikai haszon, a költséghatékonyság, az ártalmak és a skálázhatóság további szigorú vizsgálatokat igényelnek. A technológiai fejlődés önmagában nem garantálja az igazságosságot: a hozzáférési különbségek, a digitális írástudás eltérései és az algoritmikus torzítások kifejezett figyelmet igényelnek.
Nők, fiatalok, szívelégtelenség: a rizikóbecslés vakfoltjai
A szerzők szerint a nők kardiovaszkuláris rizikóbecslésében a jelenlegi modellek érdemi korlátokkal terheltek, mivel erősen életkorfüggők, ezért a fiatalabb, de fokozott kockázatú nők gyakran alacsony rizikójúnak minősülnek. A közlemény nőspecifikus rizikófokozó tényezőként említi többek között a policisztás ovárium szindrómát, a kedvezőtlen terhességi kimeneteleket, a meddőséget, a habituális vetélést, a korai menopauzát, a petefészek-elégtelenséget, valamint a szisztémás gyulladásos és autoimmun állapotokat. A rutinszerű primer prevenció pontosítására a szerzők az LDL-C, a hsCRP és az Lp(a) együttes, széles körű mérését tartják ígéretesnek.
Fiatal felnőttekben a hagyományos kockázatbecslők alulbecsülhetik a veszélyt, ezért a kongresszuson kiemelt figyelem irányult a képalkotásra és a poligénes rizikópontszámra. A cikk szerint a plakk közvetlen kimutatása a betegség jelenlétét igazolja, és többlet-prognosztikai információt ad a klasszikus rizikófaktorokon túl. Ugyanakkor a szerzők nem támogatják a válogatás nélküli rutin képalkotást fiataloknál; ennek hozama inkább rizikófaktorok és genetikai adatok alapján növelhető.
A szívelégtelenség megelőzését a közlemény a preventív kardiológia egyik legfontosabb következő határterületeként kezeli. A hangsúly a stádiumalapú megközelítésen, a tünetmentes balkamra-diszfunkció korai azonosításán és a progressziót lassító beavatkozásokon van. A szerzők kiemelik, hogy a hypertonia a legfontosabb módosítható tényező, a gondos vérnyomáskontroll csökkenti a szívelégtelenség incidenciáját, a 2-es típusú diabéteszben alkalmazott SGLT2-gátlók pedig közel 30%-kal mérséklik annak előfordulását. A PREVENT és PREVENT HF kalkulátorok, továbbá a genetikai rizikóbecslés és a coronaria-kalcium vizsgálatból nyerhető többletinformáció új lehetőséget kínálnak a korai kockázatjelzésre.
Filtz A, Shapiro MD, Whelton PK, et al. Evolving strategies in cardiovascular disease prevention: 2025 American Society for Preventive Cardiology highlights. American Journal of Preventive Cardiology. 2025;24:101357. doi:10.1016/j.ajpc.2025.101357.
