A lozartán–prednizolon kombináció nem javította szignifikánsan a bal kamrai ejekciós frakciót poszt-COVID-gyulladásban

A SARS-CoV-2-fertőzést követően fennmaradó mellkasi panaszok, terhelésintolerancia és fizikai aktivitást követő fáradtság strukturális szívbetegség hiányában is jelentkezhetnek. A poszt-COVID-szindróma hátterében immunregulációs zavar, endothel-diszfunkció, mikrovaszkuláris károsodás és elhúzódó, alacsony fokú myocardialis gyulladás egyaránt szerepet kaphat. E folyamatokat a szív MR-vizsgálata emelkedett natív T1- és T2-mapping értékek, nem ischaemiás perimyocardialis késői gadolíniumhalmozás, valamint megtartott, de alsó normáltartományba eső systolés funkció formájában jelezheti.

A Nature Communications folyóiratban megjelent MyoFlame-19 randomizált, kettős vak, placebokontrollos vizsgálat azt értékelte, hogy a cardioprotektív és immunmoduláns hatásúnak tekintett lozartán–prednizolon kezelés képes-e javítani a CMR-rel meghatározott bal kamrai ejekciós frakciót (LVEF) e meghatározott betegcsoportban. A vizsgálat elsődleges, előre rögzített megerősítő elemzése azonban nem igazolt statisztikailag szignifikáns kezelési hatást.

CMR-rel azonosított gyulladásos cardialis fenotípus

A nemzetközi, multicentrikus vizsgálatba 2022 decembere és 2025 márciusa között vontak be résztvevőket Németországból, Ausztriából, Svájcból, Luxemburgból és Lengyelországból. A szűrés során 832 jelöltet vizsgáltak; végül 279 beteget randomizáltak 1:1 arányban kombinált aktív kezelésre vagy azzal egyező placebóra.

A bevonás feltétele volt a dokumentált, legalább 28 nappal korábbi COVID–19-fertőzés, az infekció előtt nem észlelt, perzisztáló vagy újonnan kialakult cardialis tünetek, továbbá a gyulladásos szívérintettség legalább egy előre meghatározott CMR-kritériuma. Ennek emelkedett natív T1- vagy T2-érték, nem ischaemiás perimyocardialis kontraszthalmozás, illetve legfeljebb 50%-os LVEF felelt meg. Ismert strukturális szívbetegség, 44% vagy az alatti kiindulási LVEF, irányelv szerinti szívelégtelenség-kezelést indokló állapot, jelentős komorbiditás, korábbi immunszuppresszió, valamint számos gyógyszeres és biztonsági kizáró kritérium nem tette lehetővé a részvételt.

A módosított intention-to-treat populációba azok kerültek, akiknél a kiinduláskor és a 16. héten is készült értékelhető CMR-felvétel. Ez 246 főt jelentett: 124-en kapták a lozartán–prednizolon kombinációt, 122-en placebót. A biztonságossági elemzés 270, legalább egy adag vizsgálati gyógyszert bevett résztvevő adatait foglalta magában.

A betegek medián életkora 39 év volt, 73%-uk nő. A résztvevők többségének már legalább két COVID–19-fertőzése volt, és 97%-uk részesült védőoltásban. A kiindulási tünetterhelés kifejezettnek bizonyult: a betegek 85%-a legalább öt tartós panaszról számolt be. A fáradtság, a nehézlégzés és a mellkasi szorítás dominált; a betegek jelentős részénél a New York Heart Association (NYHA) szerinti III. vagy rosszabb funkcionális állapot, illetve a módosított Canadian Chest Pain Scale legalább II. fokozata állt fenn. Az SF–36 életminőség-kérdőív fizikai és mentális komponensének értékei mindkét csoportban számottevő funkcionális korlátozottságra utaltak.

A kiindulási laboratóriumi paraméterek alapján a hematológiai, metabolikus és vesefunkció megőrzött volt, a cardialis biomarkerek pedig normáltartományban maradtak. A CMR-megállapítások megtartott kétkamrai systolés funkciót és strukturális szívbetegség hiányát jelezték. Ugyanakkor a magasabb natív T1- és T2-értékek, a nem ischaemiás perimyocardialis kontraszthalmozás, valamint az általában 1 cm-nél kisebb pericardialis folyadékgyülem diffúz gyulladásos myocardialis érintettség mellett szóltak.

Tizenhat hetes kombinált kezelés

Az aktív karban a lozartánt napi 12,5 mg-ról indították, majd tolerálhatóságtól függően napi 50 mg-ra titrálták. A prednizolon kezdő adagja napi 20 mg volt, amelyet napi 5 mg fenntartó dózisra csökkentettek. A placebocsoport mindkét készítménynek megfelelő, azzal megegyező megjelenésű placebót kapott.

A résztvevők mindkét csoportban standardizált életmódbeli tanácsokat is kaptak. Ezek között szerepelt a terhelésintoleranciával járó visszaesések mérséklését célzó strukturált aktivitásbeosztás és a hypotonia tüneteinek megelőzését szolgáló folyadékbevitel. A vérnyomás, a pulzus, a tünetek, a tolerálhatóság és a gyógyszerszedés követése táv- és személyes vizitekkel történt.

Az elsődleges végpont a CMR-rel meghatározott LVEF abszolút változása volt a kiindulástól a 16. hétig. A szerzők előre meghatározott, kétmintás t-próbával hasonlították össze a két kezelési csoport változását. Kiegészítő elemzésként a kiindulási LVEF-re korrigált ANCOVA-modellt is alkalmaztak. A másodlagos végpontok között tüneti, funkcionális, laboratóriumi és további CMR-paraméterek, valamint a biztonságosság szerepeltek; ezeket feltáró jelleggel, többszörös összehasonlítás miatti korrekció nélkül értékelték.

Az elsődleges végpont semleges eredménye

A 16. hétre az LVEF átlagosan 2,17%-kal emelkedett az aktív kezelés mellett, míg a placebocsoportban 1,43%-os növekedést mértek. A csoportok közötti különbség 0,74 százalékpont volt, 95%-os konfidenciaintervalluma –0,14 és 1,62 százalékpont közé esett; a megerősítő, előre rögzített t-próba p-értéke 0,10 volt. Az elsődleges végpont tehát nem teljesült.

A kiindulási LVEF-re korrigált támogató ANCOVA-elemzés ugyanakkor 0,99 százalékpontos, a kezeléshez társuló különbséget becsült (95% CI: 0,15–1,83; p=0,021). Ez relatív értelemben 1,69%-os LVEF-növekedésnek felelt meg az aktív kezelés javára. A szerzők hangsúlyozzák: mivel a megerősítő elsődleges elemzés eredménye semleges volt, a korrigált modell eredménye, valamint minden mechanisztikus értelmezés csak feltáró és kontextuális jelentőségű.

A feltáró alcsoportelemzésekben nagyobb LVEF-emelkedés mutatkozott azoknál, akiknél a kiindulási NT-proBNP-szint 125 ng/l alatt volt, a kiindulási pulzusszám meghaladta a 75/percet, illetve akiknél a követés alatt nem zajlott ismételt COVID–19-fertőzés. Az életkor, a nem, a tünetek időtartama, a vakcinációs státusz vagy antidepresszáns használata nem mutatott összefüggést az LVEF-változással.

Másodlagos eltérések és biztonságosság

A másodlagos végpontok egy része számszerűen az aktív kezelés irányába mutatott, de az intervenció és a placebo közötti különbségek konfidenciaintervallumai magukban foglalták a nullértéket. Az aktív karban a placebóhoz képest 7,7 százalékponttal kevesebb résztvevő számolt be ötnél több tünetről, a fáradtság előfordulása pedig 6,3 százalékponttal csökkent. A módosított Canadian Chest Pain Scale legalább II. fokozata 4,9 százalékponttal, a NYHA III. vagy súlyosabb funkcionális állapot 8,1 százalékponttal volt ritkább. Életminőségbeli különbséget az SF–36 kérdőív nem jelzett.

Az aktív kezelési csoportban a systolés vérnyomás a placebóhoz viszonyítva 4,81 Hgmm-rel, a diasztolés érték 2,58 Hgmm-rel csökkent nagyobb mértékben. A C-reaktív protein, a lymphocyta- és eosinophilsejtszám, valamint a pajzsmirigy-stimuláló hormon alacsonyabb volt az aktív kezelés során; a vesefunkció stabil maradt. Mindkét csoportban csökkent a D-dimer- és a troponin-T-szint, miközben a szérumkálium emelkedett.

A CMR-paraméterekben a natív T1-érték mindkét csoportban mérséklődött. Az intervenció mellett a natív T2, a bal pitvari méret és a perimyocardialis kontraszthalmozás aránya is kedvező irányban változott, továbbá emelkedett a bal és jobb kamrai végdiasztolés volumen, valamint a globális longitudinális strain. A natív T1 csoportközi különbsége –2,46 ms, a natív T2-é –0,31 ms, a bal kamrai végdiasztolés volumenindexé pedig +1,45 ml/m² volt; e becslések konfidenciaintervallumai azonban a nullértéket is tartalmazták.

A 270 fős biztonságossági populációban összesen 185 nemkívánatos eseményt regisztráltak, köztük kilenc súlyos eseményt. Az események gyakorisága a két csoportban hasonló volt, és az aktív kezelés mellett nem emelkedett a súlyos nemkívánatos események száma. Négy súlyos esemény kórházi kezelést igényelt, ötöt fontos orvosi eseményként minősítettek; egyik sem tartozott az előre rögzített biztonságossági aggályok közé. Valamennyi érintett maradványtünet nélkül felépült. A gyógyszeradherencia magas volt, a célként meghatározott napi 50 mg lozartánadagot a résztvevők 96%-a elérte.

További megerősítő vizsgálatok szükségesek

A szerzők értelmezése szerint a vizsgálat CMR-alapú betegkiválasztása lehetővé tette a gyulladásos cardialis fenotípus elkülönítését a klinikailag heterogén poszt-COVID-populáción belül. Ugyanakkor a betegek kiindulási systolés funkciója megtartott volt, ami eleve korlátozta a rövid idő alatt mérhető LVEF-javulás nagyságát. A 16 hetes követés nem adott választ arra sem, hogy a funkcionális vagy szöveti változások tartósak-e.

A kohorsz túlnyomórészt kaukázusi származású résztvevőkből állt; az eredmények más populációkban történő megerősítése indokolt. A vizsgálat a fiziológiai elsődleges végpont kimutatására volt méretezve, nem a beteg által jelzett kimenetelekre, és a páros CMR-adatok 88%-os rendelkezésre állása meghaladta a mintaszám-tervezésben feltételezett kiesési arányt. A másodlagos végpontok feltáró értékelése, a többszörös összehasonlítások korrekciójának hiánya, valamint a megerősítő elsődleges elemzés semleges eredménye miatt a lozartán–alacsony dózisú prednizolon kombináció klinikai alkalmazhatóságára e tanulmány alapján nem vonható le megerősítő következtetés.

Forrás: Puntmann VO, Nagel E, Beitzke D, et al. Losartan and prednisolone for post-COVID syndrome and cardiac inflammation: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Nature Communications. 2026;17:7599. doi:10.1038/s41467-026-75991-w.